原创郭艳娇医学界神经病学频道
*仅供医学专业人士阅读参考
想要解开谜团，首先要了解前庭神经的传导通路
病历摘要
54岁女性，既往糖尿病病史，以“头晕19小时，加重2小时”为主诉于年5月17日入院，伴恶心呕吐，无视物旋转、视物模糊，无耳鸣、听力下降，无吞咽困难、饮水呛咳。
查体：
双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双眼水平眼震，伸舌居中，四肢肌力V级，双侧指鼻试验及左下肢跟膝胫试验稳准，右下肢跟膝胫试验稍欠稳准，感觉无异常，双侧病理征阴性。
入院当天查头颅核磁未见新发梗死，按周围性头晕诊治，次日头晕症状持续不缓解，行走不稳，不排除DWI（核磁序列）阴性脑梗死考虑。
治疗上调整为阿司匹林肠溶片+氯吡格雷片双抗血小板聚集，尤瑞克林针、丁苯酞软胶囊改善侧支循环，依达拉奉右崁醇注射液清除自由基，瑞舒伐他汀钙片降脂稳斑等。
图1.5.17入院头颅核磁平扫未见新发梗死
5月21自觉头晕较前加重，行走不稳，欲摔倒，同时伴有口周麻木，右耳耳鸣。查体：双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双眼水平、垂直及旋转眼震，面部及肢体浅感觉无异常，四肢肌力V级，双侧指鼻试验稳准，双下肢跟膝胫试验不准，右下肢显著，闭目难立征阳性，右侧巴氏征弱阳性。
复查头部核磁示：右侧桥臂及小脑多发急性梗死灶，予暂停口服抗板药物，改为替罗非班氯化钠注射液持续泵入（足疗程后序贯口服双抗），并辅以针灸等康复治疗及抗焦虑药物应用，头晕仍持续不缓解。
图2.5.21复查头颅核磁平扫示：右侧绒球、右侧小脑半球、右侧小脑扁桃体及右侧桥臂急性梗死
揭秘环节
院外随访患者头晕持续2月余仍未缓解，众多梗死灶中到底该由哪个来买单？要想解开这个谜团，我们首先要了解一下前庭神经的传导通路。
前庭神经为传导人体位置和平衡觉的感觉神经，其神经节（前庭神经节）位于内耳道底，由双极神经元的胞体组成。其树突（周围突）分布于内耳的前庭器官。其轴突（中枢突）组成前庭神经，与听神经和面神经同经内耳道入后颅窝，于脑桥小脑角处入脑。
图3脑桥小脑角的位置[1]
前庭中枢部分包括前庭神经颅内部分、前庭神经核、内侧纵束及前庭与小脑、大脑的联系纤维部分。前庭神经及投射通路主要有3条，分别为前庭至小脑、前庭至脊髓、前庭至内侧纵束，如下图所示。
图4前庭神经及投射通路
（1）前庭——小脑：前庭冲动经前庭神经到达脑干前庭神经核之后，由前庭神经核发出前庭小脑束，经小脑下脚到达绒球小结叶（由蚓小结、绒球及绒球脚组成，又称前庭小脑）。前庭小脑接受前庭器官的冲动后对其进行整合，之后发出传出纤维。
图5前庭小脑的传入纤维（图源《神经定位诊断——唐伟等》）
下图中红线圈起来的部分从上至下依次为小脑蚓、小结及绒球，它们都是前庭小脑环路的必经之处，因此累及小脑这几个部位的病灶往往晕的最为厉害，而小脑半球的病灶因没有前庭神经纤维经过，故一般不引起头晕。
图6前庭小脑环路
（2）前庭——脊髓/内侧纵束：前庭小脑发出的传出纤维经小脑下脚到达同侧前庭神经核及网状结构，之后前庭神经核发出前庭脊髓束和内侧纵束，而网状结构发出网状脊髓束，其中前庭脊髓束与网状脊髓束最终到达脊髓前角，调节躯干平衡，内侧纵束到达动眼、滑车、展、副神经核及颈髓前角，达到协调眼球运动、调节头部平衡的目的。
图7前庭脊髓束与网状脊髓束
前庭神经核主要位于脑桥下部层面及延髓的背外侧，如下图中红线圈起来的部位，因此脑干尾侧的病灶也会出现显著头晕，而桥臂（小脑中脚）紧挨此处，故该部位病变也会头晕难以缓解。
图8脑桥横切面（经面神经丘）
综上所述
引起头晕/眩晕的病灶即为小脑蚓、小结、绒球、脑桥下部层面及延髓的背外侧、桥臂。我们再回过头来看看这个病例的头颅核磁，是不是一目了然，下图中标记的地方，即为我们要找的责任病灶。
图9.5.21头颅核磁平扫（从左至右依次为小脑扁桃体、绒球级桥臂）
参考来源：
[1]李贺，吴圣贤，唐伟.神经定位诊断[M].福建科学技术出版社.
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本文来源丨医学界神经病学频道
本文作者丨郭艳娇
本文审核丨李土明副主任医师
责任编辑丨陆离先生向宇
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