骨导给声掩蔽在双耳中度慢性中耳炎患者纯音 [复制链接]

摘要

目的探讨骨导振子给声掩蔽在双耳中度慢性中耳炎患者纯音测听中的可行性?方法用围耳式耳机掩蔽测试骨导听阈出现掩蔽困难,但改用插入式耳机掩蔽测试可部分解决此困难者为本实验受试者,男性23例?女性20例?对受试者分别用骨导耳机给声掩蔽和插入式耳机给声掩蔽对其骨导阈值进行测试,对2种给声掩蔽方式测出的骨导阈值进行对比?分析?结果用骨导耳机给声掩蔽可直接测出单侧骨导听阈者38例(38耳),可直接测出双侧骨导听阈者5例(10耳)?与插入式耳机给声掩蔽方式相比,骨导耳机给声掩蔽测出的骨导阈值在0.5—2kHz处,差异无统计学意义;在0.25kHz处用后者骨导阈值大于前者,在4kHz处则后者小于前者,差异均有统计学意义(P0.05)?结论骨导耳机给声掩蔽在纯音测听骨导掩蔽测试中与插入式耳机结果大部分相似,可测出单侧骨导听阈并甄别侧别,部分受试者可测出双侧骨导听阈,解决部分掩蔽难题,有实用价值,值得临床应用?

Abstract

自20世纪20年代第1代听力计上市以来,以美国西北大学CordiaC.Bunch及其学生为代表的听力学家对听力检测方法进行了系统的研究[1],随后纯音测听法?“降十升五”法则?自描测听法及交替双耳响度平衡试验等方法先后提出,标志着纯音测听检测方法逐步走向规范化并迅速在临床普及,后经不断修正和完善,目前纯音测听已成为评估听力损失的金标准,为疾病的诊治提供了极其重要的临床价值[2]?尽管如此,纯音测听在临床上仍然存在不少的技术瓶颈问题,亟待解决?例如最常见的掩蔽难题,时常给经验丰富的听力师带来困扰[3]?常见且易发生掩蔽难题的疾病有慢性中耳炎(尤其是双侧听力对称者)?耳硬化症及单耳聋伴相对健侧耳为传导性听力损失的患者，以慢性中耳炎多见且处理棘手?插入式耳机的出现和临床应用可以有效地解决部分掩蔽难题,降低掩蔽难题的发生率,提高了测试的效率和准确性[4]?医院因经济效益?耳机市场价格昂贵等多方面因素,多数未购置?故本研究旨在用标配的骨导振子作为掩蔽发生器,以一种与传统掩蔽声给声方式不同的方法来解决部分掩蔽难题,医院纯音测听结果的准确性,为掩蔽困难的病例提供一种新的解决方法或思路,并与传统方法进行交叉验证?

01.

资料与方法

1.1临床资料

在门诊就诊的中耳炎患者,其中男性23例?女性20例;年龄17—69岁,平均(43.60±16.21)岁?主诉双耳听力下降,部分伴有耳痛?耳闷?耳鸣等,双耳有反复流脓病史,病程2—40年?电耳镜检查:可见鼓膜穿孔或鼓膜愈合性穿孔征象,穿孔缘增厚,鼓膜浑浊?菲薄,可见钙化斑等?鼓膜愈合者行声导抗测试,检查结果为B或C型?进一步CT检查:鼓室和(或)乳突内可见软组织阴影,听骨链未见缺损或部分缺损但未见明显中断,部分合并胆脂瘤患者可见听骨链缺损?中断同时可伴假性桥接形成(术前?术后复查听力明显下降证实了这一假性桥接存在),内耳耳蜗及前庭半规管结构显示正常,内听道未见扩大?占位等?此外,排除精神方面疾病以及其他全身性疾病?临床上诊断为双侧慢性中耳炎或双侧慢性中耳乳突炎[5]?在国标的测听屏蔽室内进行听力学检查,根据使用插入耳机掩蔽后的纯音测试结果显示:双耳中度听力损失(41—60dBHL)?

围耳式耳机在测试骨导掩蔽时,有时不能有效找到掩蔽平台,而插入式耳机则可以找到有效的掩蔽平台,因而更容易测试出较为准确的骨导阈值?本研究所有受试者均为使用围耳式耳机不能完成骨导掩蔽测试(掩蔽难题),但改用插入式耳机测试时可解决此困难,也即临床上所述的掩蔽难题者[6]?

1.2测试仪器与方法

对符合实验要求的以上患者,先在电耳镜下,用镊子或吸引器清理外耳道内的耵聍及分泌物?然后在国标隔音屏蔽室内,噪声35dB(A),进行纯音听阈测试?测试仪器为美国GSI听力计,气导耳机为TDH-39围耳式,骨导耳机为B71,骨导振子放置在前额?测试时采用Hughson-Westlake“降十升五”法,先测试双耳未加掩蔽的气导听力,记录双耳0.25—8kHz倍频程听阈情况;后测试未加掩蔽的骨导听力,记录前额处0.25—4kHz倍频程听阈情况?以耳间衰减40dB的标准判断是否存在掩蔽难题?对于存在掩蔽难题的患者分别采用插入式耳机给声和骨导振子给声2种掩蔽方法进行骨导测试?即第1例患者先用插入式耳机给声掩蔽(窄带噪声)测试骨导听力,后用骨导振子(B71放置在前额)给声掩蔽(窄带噪声)测试骨导听力;第2例先用骨导振子(B71放置在前额)给声掩蔽(窄带噪声)测试骨导听力,后用插入式耳机给声掩蔽(窄带噪声)测试骨导听力;第3例先用插入式耳机给声掩蔽后用骨导振子给声掩蔽,依次类推?

听得见

创新骨传导技术

不用耳朵听声音

全程物理输出

高效稳定传音方式

用插入式耳机测试骨导时,采用“1/2”原则[7]?为避免可能发生过度掩蔽以及声音过大给患者带来的不舒适性,使用平台法进行骨导掩蔽测定?骨导耳机给声掩蔽测骨导听阈时,在未掩蔽骨导听阈骨导振子给予阈上10dB的窄带噪声,然后同时复测未掩蔽的气导听力?如果一侧气导听力阈值升高,另一侧气导阈值未升高,则增加掩蔽噪声强度?如果该侧气导听力阈值出现类似相一致“同步”升高,则由此推断出未掩蔽骨导听阈为该侧耳骨导真实听阈;另一侧气导听力阈值未出现类似相一致“同步”升高则说明该骨导阈值高于另一侧,可以尝试结合其他方法和手段进行测试和推算,如改用插入式耳机进行掩蔽或助听器预选配等,部分受试者最终也可以推测出,方法繁琐,时间较长且并非适用所有受试者,故不在本研究范围之内?此类受试者本研究只选用一侧耳的骨导听力阈值结果?如果双耳气导听力阈值出现类似相一致的同步升高,则未掩蔽骨导为双耳的真实骨导阈值?对以上2种测试方法均分别测试和记录各耳骨导0.25?0.5?1?2?4kHz处听阈情况,并观察记录受试者配合情况?

1.3统计学处理

采用SPSS18.0软件将插入式耳机组和骨导耳机组0.25~4kHz各频率处听阈分别进行t检验,P0.05为差异有统计学意义?

02.

结果

用骨导耳机给声掩蔽可直接测出单侧骨导听阈者38例(38耳),可直接测出双侧骨导听阈者5例(10耳)?骨导耳机给声掩蔽和插入式耳机给声掩蔽方式测出的骨导阈值在0.5—2kHz处,差异无统计学意义;在0.25kHz处骨导耳机给声掩蔽测出骨导阈值大于插入式耳机给声掩蔽方式测出的骨导阈值;在4kHz处则骨导耳机给声掩蔽测出骨导阈值小于插入式耳机给声掩蔽方式测出的骨导阈值,差异均有统计学意义(P0.05,表1)?

03.

讨论

纯音听阈测定是评估听力损失情况最基础也是最常用的有效?可靠手段?自20世纪第1代听力计在美国问世以来,尤其是“二战”之后,其技术和测试方法经过不断改良?完善,目前已成为评估行为听力的金标准?尽管如此,但在临床实际应用中,除患者配合程度?听力师操作技巧和经验等主观可控因素外,纯音听阈测定仍存在一些客观技术上瓶颈或缺陷,有待克服或者解决,例如最让听力师困扰的掩蔽难题(骨导掩蔽尤为困难)?这些棘手的问题常出现在双侧慢性中耳炎(尤其是混合性听力损失者)?耳硬化症(尤以中?晚期为多见)及单耳聋伴相对健耳出现传导性损失等患者,其中以前者最为多见?随着人民生活水平和健康意识的提高,虽然许多中耳疾病在早期就能得到科学的治疗和控制,慢性中耳炎发病率逐渐减少,但目前40岁以上的慢性中耳炎患者数量仍然居高不下,病程越长疾病的复杂性越大,年龄越大患者配合度越差,给听力师的测试操作带来极大的挑战?医院听力中心(医院)的听力计只标配围耳式气导耳机,未另配备插入式耳机,因围耳式耳机耳间衰减较小(约40dB),对于双侧慢性中耳炎患者测试,易发生掩蔽难题,增加了测试时间,造成患者的不舒适性(尤其是老年人注意力时间有限,夏天炎热),大大降低测试效率的同时,也降低了测试结果的准确性?医院配有插入式耳机(耳间衰减约70dB),许多此类患者的掩蔽难题则可迎刃而解[8]?但是国内插入式耳机市场价格较高(效益低),许多临床医师和听力师对其优点认识或重视不足,医院均未配置?本研究旨在使用全新的测试方法,骨导振子给予窄带噪声掩蔽,以期在测试骨导掩蔽听阈时,达到与使用插入式耳机同等的效果?

一种频率的听阈由于另一种声音的存在或干扰而提高,此现象叫阈移,也是本次研究能够应用骨导振子给予窄带噪声掩蔽测试骨导听阈的理论基础?一般认为,声音在颅骨传播时能量几乎无衰减或衰减为0dB,所以当骨导振子放置在前额时,声音传递到双侧耳蜗的能量是一样的,而且没有衰减,也即此时测出的骨导听阈为较好的耳骨导听阈?同理,如果骨导振子给予窄带噪声掩蔽时,优先掩蔽亦为较好耳的骨导听阈,此时复测一下双耳气导听力,骨导受掩蔽的那侧耳气导因阈移必然变差,由此可以推测出气导变差耳侧的骨导听阈为真实听力?若双侧气导都变差,说明双侧骨导听力相等,为真实听力?基于此机制,便可推测出未掩蔽的骨导听力属于哪侧耳(或双耳),各频率重复如上步骤?最后使用Hughson-Westlake“降十升五”上升法便可测出部分受试者的另一侧耳骨?气导听阈?

本次研究中,骨导耳机组与插入式耳机组骨导听阈在0.5—2kHz处差异无统计学意义(P0.05),与预期相符,结果可行?可靠?在0.25kHz处,骨导耳机组与插入式耳机组相比,差异有统计学意义(P0.05),可能与低频易发生振触觉和最大输出有关?有研究[9]发现,0.25kHz骨导振触觉为35dB,如果给予窄带噪声,其能量较纯音更大,发生振触觉的概率更大,从而使得推测出来的骨导听阈较插入式耳机组大;与插入式耳机在低频处的耳间衰减大,给的窄带噪声可以较大不同,骨导振子由于受最大输出限制(0.25kHz窄带噪声为40dB),其窄带噪声实际达到听觉感受器(耳蜗)的能量不足,造成掩蔽量相对不足,复测时同侧气导出现假阳性反应,故而推测出来的掩蔽后的骨导听阈差于插入式耳机组?在4kHz处,骨导耳机组阈值比插入式耳机组好,差异有统计学意义,可能与骨导耳机的声放射有关?其原理为:当骨导振子发声时,其能量大部分经颅骨振动的方式传入耳蜗?当骨导振子给声强度较高时,部分声音能量外泄,可通过空气传播经外耳道?中耳进入内耳(耳蜗),此为声放射现象[10]?临床上可表现为感音神经性听力损失者在4kHz处出现与声导抗测试结果相矛盾的气骨导差?本次研究中,当骨导振子给予4kHz窄带噪声时,其能量高于4kHz纯音,易发生声放射现象,因而到达耳蜗的能量较纯音多,故而推测出来的骨导听阈较插入耳机式组好?

本次研究的骨导振子给予掩蔽噪声仅限于骨导掩蔽,安全?舒适?可靠,与预期相一致,但是对患者配合程度要求较高,同时也需要听力师掌握扎实的声学基本功?听力学检测是一项要求“主客观结合?交叉验证”的技术,因此,听力学的检查结果往往需要综合多项检查内容进行评估?诊断?任何单一检查只能提供部分(或不完整)听力信息?对于一些配合度不好?重度及以上听力损失患者,若采用骨导振子给予掩蔽测试仍存在困难,则可使用插入式耳机或者助听器预选配方式进行效果试听,验证听力学检测结果的准确性[11],这些方法不在本次研究范围之内?

骨导掩蔽是纯音测听中最难掌握但也是最核心内容,其测试结果准确与否将直接影响听力损失程度和性质的判定,造成误诊,同时给临床医师手术耳侧别选择时造成困扰或者错误的选择,甚至进行不必要的手术,为医患双方均埋下极大的安全隐患?为此,听力师需要谨慎?规范操作,多角度交叉验证?本研究采用骨导耳机振子给掩蔽声测试骨导听阈,基本可以满足临床使用,无需额外成本,医院开展,具有较大的临床实用性?

参考文献

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[11]魏日富,刘平,朱忠寿,等.学龄前儿童腺样体肥大的声导抗和DPOAE探测结果分析[J].中华耳科学杂志,,12(4):-.

/摘自/

中国眼耳鼻喉科杂志

/作者/

蔡灿辉陈丽文刘平李慧凤

徐杨斌朱忠寿郭丽芳

福建医医院耳鼻咽喉头颈外科

版权归原作者所有，侵删