*仅供医学专业人士阅读参考
选择针对性的辅助检查及正确解读，应建立在详尽、准确的病史之上。
头晕/眩晕只是一种临床症状，背后病因复杂，从良性发作性疾病到疑难危重疾病都可能以头晕/眩晕为表现，与其相关的疾病众多，相关检查也相较更为复杂。
通过全面而有技巧的问诊，可以明确70%~80%头晕/眩晕患者的病因，但受患者病史长短、个人感受度、紧张情绪、表达能力、各地语言差异、就诊期望值等诸多因素影响，可采集到的信息常常有限。
为此，本文特就头晕/眩晕诊疗中面对不同患者病史问诊的策略与技巧进行梳理，希望对临床医生有所借鉴。
一、头晕/眩晕病史采集的基础
头晕/眩晕相关疾病知识
不论采用何种问诊策略，都应以熟练掌握头晕/眩晕相关疾病的临床特征为基础。头晕/眩晕涉及科室和疾病众多，器质性疾病、功能性疾病和精神性疾病都可能与其有关。
1.器质性疾病中，耳科疾病包括良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、前庭神经炎、梅尼埃病、突发性聋、双侧前庭病、老年前庭病、前庭阵发症、迷路炎、听神经瘤、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、大前庭导水管综合征、耳*性药物损伤等。
2.神经科疾病包括前庭性偏头痛、短暂性脑缺血发作、后循环梗死、脑干小脑出血、肿瘤、脱髓鞘病变、颅颈结合部位畸形等。
3.内科疾病包括各种原因导致的晕厥前头晕、体位性低血压、高血压、甲状腺功能异常、贫血、药物不良反应等。
4.眼科和骨科部分疾病也和头晕有关。
5.精神科多是焦虑抑郁的躯体表现。
6.功能性头晕以持续性姿势?知觉性头晕（PPPD）为主。
头晕/眩晕虽涉及疾病很多，但发病率差别很大，发病率前10位的疾病约占所有患者的80%。因此，掌握常见头晕/眩晕疾病的临床特点和诊断标准，了解相关少见疾病，警惕可能危及生命的疾病至关重要。
正确的观念
头晕/眩晕诊疗中需要建立共病和动态的观念。很多患者在不同时期或同一时期可能具有几种引起头晕的疾病，疾病常呈现“共病”和“交叉”发作特点，尤其是梅尼埃病、前庭性偏头痛和BPPV三者常在同一患者不同时期出现。
病史较长的头晕/眩晕反复发作患者，需着重问诊本次发作形式与既往发作形式是否一致。如果一致，病程应包括头晕第一次发作到最后一次发作的时间；如果不一致，则现病史为此次发病的时间，既往头晕发作可列在既往史中。
虽然前庭症状中术语是明确区分的，但在患者的发病过程中，不同的头晕形式可以共存或依次出现，如眩晕后出现头晕/眩晕时伴发姿势症状等，一种头晕症状的存在并不排斥合并其他类型头晕症状，不同时间点介入，患者的首要主诉可能有所不同，要有动态的观念，还原疾病完整过程。
二、开放问诊模式（场景还原）
随着生活水平的提高，民众自我健康意识明显增加，很多患者会详细记录并描述自己的发病情况，此类患者可以采用开放问诊模式，让患者像讲故事一样叙述其病情。
该模式并非要求患者准确说出专业术语，而是采用场景还原的方式，让患者描述疾病发生时的场景，医生从场景中提取关键信息，并与年Barany协会提出的前庭症状进行对应。
开放问诊模式有3点需要注意：（1）耐心听，尽量不要打断，经常打断患者可能会漏掉重要信息；（2）会听，需要医生随时将患者表达的通俗语言和专业术语进行关联；（3）当患者描述跑偏时及时给予引导，避免无用信息浪费时间。
这样的问诊模式，对医患双方都有很高的要求，但是可以满足患者充分表达的意愿，促进医患关系和谐。当然不是所有的患者都有这种语言组织表达的能力，大部分患者还是需要采取封闭问诊模式。
三、封闭问诊模式（病史为王）
封闭问诊中，医生作为问诊主导方，根据自己的诊疗思路，以选择题提问形式进行启发和引导性问诊。
国际前庭疾病分类（ICVD）是由相互关联的4个层面构成的体系，其中第二层根据起病形式和头晕性质划分为3种类型的前庭综合征，包括急性前庭综合征、反复发作性前庭综合征和慢性前庭综合征。不同综合征下有不同的系列疾病，只要进入正确的综合征，就会大大缩小鉴别诊断的范围。
表1以不同发作形式和病变部位为依据分类的头晕/眩晕常见病因
因此，前庭综合征这一层可以作为病史分层问诊的分水岭，将患者病史分为核心病史和鉴别病史两部分，从不同的切入点和侧重点进行问诊（图1）。
核心病史
核心病史主要包括两个问题：头晕性质和起病形式，这两个问题是决定进入何种综合征的关键病史，应仔细问询，其在问诊中所占的权重也不同。
1.头晕性质：年前庭症状的共识性分类中提出前庭症状包括眩晕、头晕、前庭?视觉症状和姿势性症状。虽然这些术语是明确区分的，但每个患者的感受度不同，描述方法千差万别，而且患者发病过程中，不同的形式可能共存或依次出现，清晰的描述对医患而言都有一定难度。因此，如患者表达有困难，不必特别纠缠该问题，但要进行晕厥及晕厥前症状的问询，晕厥前症状不属于前庭症状，需要首先识别，转诊心内科等相关科室。
2.起病形式：分为3种，急性前庭综合征为急性单相持续病程；发作性前庭综合征为反复发作病程；慢性前庭综合征则是症状持续存在，超过3个月的慢性病程。对大部分患者而言，起病形式的描述更加准确，大部分患者都能描述清楚是否首次发作，但要注意追问患者既往是否有和此次不同形式的头晕发作。
不同“时间”就诊的患者，病史采集有不同的注意事项：
（1）病史较短、首次发作的眩晕患者，多为急性和发作性眩晕，出于恐惧，经常会说一直晕。而是否有完全不晕的时候，是鉴别急性和发作性前庭综合征的关键问题。此外，持续眩晕和非持续眩晕患者呈现出来的整体精神状态会有所不同，问诊不仅仅是问，看到患者的第一眼，诊断就开始了。
（2）病史较长者多为发作性和慢性头晕，长期发作性头晕间歇期可能出现不同于发作期的头晕形式，患者也会误认为是一直在晕，注意追问头晕性质是否有所不同。
总之，核心病史的问询中3个问题最为关键：①是否为第一次发作？②此次发作和既往发作是否一样？③有完全不晕的时候吗？
鉴别病史
没有鉴别诊断的问诊，就没有诊断。进入不同前庭综合征后，需要对同一综合征下相似疾病进行鉴别诊断，不同的综合征问询侧重各有不同。
1.急性前庭综合征：鉴别良恶性眩晕是急性前庭综合征的问诊重点，需重点