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《老年人头晕/眩晕诊疗多学科专家共识》（管理篇）思维导图释义
老年患者头晕/眩晕病因复杂，并且相互叠加。部分患者即使前庭疾病已缓解也可能伴发其他前庭疾病，随后也可出现慢性头晕，同时不少患者具有影响预后转归的基础疾病，因此治疗时强调对因、对症、康复和心理的综合治疗。
在既往的文章中，我们对老年人头晕/眩晕的概念、评估、诊断等进行了详细地阐述，本期详解老年患者头晕/眩晕的管理，包括急性期或发作期对症治疗、病因治疗、前庭康复治疗、认知行为治疗和防跌倒管理5个部分，让我们一起来看看吧~
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急性期或发作期对症治疗
老年人头晕/眩晕急性期或发作期，症状严重者，可给予相应药物对症治疗，如前庭抑制剂、止吐剂和改善内耳微循环药物等，建议使用时间不超过72h。
应用前庭抑制剂时，如抗组胺类、苯二氮?类、抗胆碱能类药物，要注意患者是否存在如闭角型青光眼、前列腺增生症、重症肌无力等禁忌证。
严重心脏、肝脏、肾脏疾病患者禁用吩噻嗪类药物。应注意激素的不良反应，必要时应给予补钾、补钙、抑酸等药物。
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病因治疗
尽可能寻找病因，积极进行病因治疗仍然是治疗的首要目标。由于老年人常有多种疾病共存，头晕/眩晕可能为多种因素共同作用的结果，有时很难明确单一病因，故治疗策略应以个体化综合治疗为主，具体疾病治疗原则及方法参照《》、《》。
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老年人急性首发持续性头晕/眩晕
在老年人急性首发持续性头晕/眩晕中，需要优先排除后循环缺血性卒中。老年人伴眩晕的突发性聋，3周内多为内耳血管病变。听力改善不佳者，可尝试高压氧治疗。后期可根据听力损失程度，选用助听器或人工耳蜗等听觉辅助装置。老年前庭神经元炎较少见，治疗原则以尽早、短疗程使用糖皮质激素；尽早适当活动，进行合理的前庭康复训练，注意精神心理因素、患者教育及提供信息咨询。
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老年人发作性位置性头晕/眩晕
在老年人发作性位置性头晕/眩晕中，BPPV要优先考虑。老年BPPV患者需根据个体情况选择复位治疗、习服训练和随访观察。复位治疗需根据患者身体状态和配合情况，选择手法复位或仪器设备复位。对于继发于突发性聋、MD、VM或卒中的BPPV，还应针对病因进行药物治疗。
梅尼埃病（MD）治疗目的是减少或控制眩晕发作，保存听力，减轻耳鸣及耳闷胀感。发作期治疗原则为控制眩晕、对症治疗；间歇期治疗原则为减少、控制或预防眩晕发作，同时最大限度保护患者现存的内耳功能。
老年人首发前庭性偏头痛（VM）少见，多为年轻时的偏头痛演化而来。
老年反复发作性眩晕患者可能合并焦虑抑郁，可酌情考虑使用抗焦虑抑郁药物。同时进行健康宣教，指导患者正确认识该病，减少不必要的恐惧情绪。
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老年慢性持续性头晕
在老年慢性持续性头晕患者中，需首先排除血压异常，高血压和低血压均可引起头晕。
同时，老年人服用多种药物，识别药物不良反应导致的头晕，合理调整药物，尤其对长期使用抗胆碱能和镇静类药物的患者，可以使用药物负担指数（DBI）评估患者发生头晕/眩晕等症状的风险，进行防跌倒管理。
此外，需注意老年头晕/眩晕患者合并或继发PPPD的筛查，必要时加用抗焦虑抑郁药物和心理干预，临床上通常给予低剂量的给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）或其他抗抑郁药物以帮助患者减轻痛苦和恢复社会功能。双侧前庭病、老年性前庭病和神经退行性病变（帕金森病/综合征、脑白质病变、小脑性共济失调、正压性脑积水等）患者，均需适度的康复训练，结合必要的药物治疗。
老年慢性头晕/平衡障碍患者，尤其对于获得性前庭功能减退引起者，前庭康复训练有帮助作用，太极拳对有跌倒风险的老年人可能是一种有效的干预手段。
治疗策略应个体化，必须以整合视觉系统、本体感觉系统和前庭系统的功能为目的。
应重视老年慢性头晕/平衡障碍患者的心理干预，可结合前庭康复训练，同时注意加强防跌倒管理。
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前庭康复治疗
前庭康复训练可以改善平衡功能、提高生活质量和降低跌倒风险。即使诊断未明确的患者也可能从前庭康复中获益，使头晕症状减轻。单侧前庭功能减退的患者在4~6周内可以得到良好的康复效果；双侧前庭功能减退的患者，尤其是功能完全丧失者，则需要更长的时间。
中枢性前庭障碍更为复杂，虽然前庭康复训练对多种中枢性前庭疾病均有改善作用，但不同患者临床表现差异巨大，因此康复治疗的频率和时间更难确定，其对小脑功能障碍的治疗效果最差。
前庭康复训练的适应证不仅包括外周和中枢前庭功能受损的患者，还扩展至因功能失调等诱发的运动不耐受、视性眩晕、功能性头晕患者，以及心理障碍导致的眩晕患者。此外，太极拳也有很好的前庭康复作用。
随着互联网技术的发展以及老年人使用的增加，基于互联网的前庭康复训练使老年患者自我管理得以实现，这些方式有助于改善患者的平衡功能。
前庭康复应遵循训练难度和强度由低到高、循序渐进的训练方式。有专人督导的短时程个性化康复训练疗效较理想。每天3次，训练时间共计3~12min并有专人督导的前庭康复训练，治疗2周后可以有效改善患者症状。
适宜老年人的常用前庭康复训练方法主要有：（1）注视稳定性训练；（2）习服性训练；（3）平衡与步态训练；（4）步行耐力训练。训练核心是伴随躯体姿态变化及活动的头-眼运动和减少支撑面站立的同时，进行头部和躯体变化并尽量维持平衡，不断重复执行可以诱发眩晕的活动。
在前庭康复前需要进行基线评估，了解患者的病史、症状和前庭功能状态，以及患者的主观感觉及情绪状态，才能做出准确的功能性诊断，并根据具体病情制定出最适合该患者的个性化前庭康复方案。具体策略如下图（图片引自《前庭康复专家共识》原图）：
注释：（1）如果有眩晕、视物不稳等症状并有影响到VOR通路的体征，可以使用注视稳定性训练；（2）如果有晃动、平衡不稳等症状并有影响到VSR通路的体征，可以使用平衡练习；（3）如果存在对头部运动敏感或视性眩晕的症状和体征，可以使用习服训练；（4）如果在急性期暂时无法进行上述训练，应该鼓励患者卧床期间即进行视觉训练以增加视觉信息输入，状态允许后尽早下床活动进行简单的平衡训练以增加本体觉信息输入，从而促进急性期双侧前庭神经核自发性放电对称性的恢复而建立静态代偿；（5）对于双侧前庭功能完全丧失的患者，可以进行视觉和平衡步态训练，促进视觉和本体觉代替已丧失的前庭觉；（6）对于中枢功能障碍者，除了上述康复方法外，还可以使用针对中枢进行的训练以提高预测能力，最终促进中枢整合并提高认知功能；（7）对于体力欠佳活动受限的患者，还应逐步增加步行耐力训练及相关有氧运动以增加运动耐力；（8）对于功能性及精神性头晕但前庭功能评估正常的患者，主要根据其病史、体格检查以及量表评估结果设计相应的前庭康复方案；（9）如果心理评估存在异常，轻度者在控制眩晕后基本可好转，中重度者需推荐至心理门诊同步治疗。
患者的定期随访、康复效果的评估以及在此基础上康复方案的再调整是个性化前庭康复的重要组成部分，也会影响最终的治疗效果。临床医生需按以下为前庭康复的评价标准对患者进行前庭康复效果评估（图片引自《前庭康复专家共识》原图）：
注释：1.可进行全面客观评估的医疗单位，应进行主观量表（VAS、DHI、ABC）、体格检查（自发性眼震、Romberg、甩头试验）以及客观测试（SOT、视频眼震电图测试/温度试验、转椅试验、vHIT）共计10个项目的评估（表1）：（1）30分为完全康复；（2）20~29分为基本康复；（3）10~19分为部分康复；（4）0~9分为未康复。
2.可行部分客观评估的医疗单位，根据评估项目数计算总分推断康复效果：（1）总分达到满分，推断为完全康复；（2）满分的2/3≤总分满分，推断为基本康复；（3）满分的1/3≤总分满分的2/3，推断为部分康复；（4）总分满分的1/3，推断为未康复。
3.对于无条件进行客观评估的医疗单位，可仅进行主观量表和体格检查共6个项目的评估，亦能大致判断出康复治疗的效果：（1）18分为临床完全康复；（2）12~17分为临床基本康复；（3）6~11分为临床部分康复；（4）0~5分为临床未康复。
许多因素会对患者的前庭康复产生负面影响，从而增加治疗时间。尽早发现并去除延缓前庭代偿的因素，不但可以缩短前庭康复的进程，还可以防止发展为慢性头晕，因此对延缓代偿的危险因素进行筛查很重要。
慢性疼痛、焦虑、脑小血管病变、周围神经病变、颈椎病等共病的存在，前庭抑制药物的使用，发病开始的干预时间，患者的依从性，以及伴有认知功能障碍等，均会影响患者的前庭康复训练效果。尽量去除阻碍前庭康复的负面因素，才能快速达到更为理想的康复效果。
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认知行为治疗
心理治疗以经典认知行为治疗（cognitive-behaviortherapy，CBT）为主，旨在通过行为改变和认知重构来识别和改变适应不良的行为和认知。
CBT的四大宗旨：（1）帮助患者理解症状；（2）使患者意识到没有必要对同一个症状进行反复检查；（3）让患者了解到抑郁、焦虑症状是常见的，必要时可以进行药物治疗，但并不是暗示患者有精神疾病；（4）帮助患者明白治愈头晕虽不可能，但治疗可使病情得到缓解。
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防跌倒管理
随年龄增长及跌倒后损伤可能造成的严重后果，防跌倒成为提高老年人生活质量的重要因素。主要从几方面着手：（1）基础设施管理：居家环境需要防滑、不以跌倒。（2）保证充足营养：尤其是蛋白质的摄入（1.2-1.5gkg-1d-1）。（3）肌肉力量和协调性训练：舞蹈、太极拳、及对抗肌少症的抗阻力运动等。（4）前庭康复训练：前庭康复训练时要考虑跌倒的因素，训练时尽可能有家庭其他成员参与，需长期坚持训练。
总结：
老年人头晕/眩晕的发病率、患病率较年轻人更高，伴随症状更多。由于老年人基础疾病多，多重用药，生理功能下降等多因素交叉，使得病因诊断更加复杂。老年头晕/眩晕的多维度评估包括前庭周围和中枢系统、神经肌肉、心血管和呼吸系统、精神心理和认知等，需要高度重视和认真对待老年人头晕/眩晕，综合分析、及时诊治。
总之，临床医生进行疾病诊断时不仅要着重于症状的表象识别，还应着眼于寻找可干预的促发危险因素，只有全面综合评估患者的病因和危险因素，才能识别和管理潜在风险，提供及时精准治疗。
参考文献：
[1]鞠奕、庄建华、韩军良等。《老年人头晕/眩晕诊疗多学科专家共识()》，中华老年医学杂志，年第40卷第10期。
[2]赵妍、鞠奕。《老年头晕眩晕患者的诊断评估和治疗》，中华全科医师杂志，年第20卷第1期。
[3]庄建华。《头晕眩晕疾病诊治思路》，重庆医科大学学报，年第46卷第7期。
[4]《头晕/眩晕基层诊疗指南(年)》，中华全科医师杂志，年第3期。
[5]国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心耳鼻喉科专家委员会,中国中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会眩晕医学分会,等。《前庭康复专家共识》，中华医学杂志,,(26)：-。
[6]中国医师协会精医院工作委员会医学难以解释的症状临床实践中国专家共识组。《医学难以解释的症状临床实践中国专家共识》，中华内科杂志，,56(02):-
[7]中国医药教育协会眩晕专业委员会。《眩晕急诊诊断与治疗指南（年）》，中华急诊医学杂志，年第30卷第4期。
本文来源：医学界神经病学频道
本文作者：辛花平
本文审核：王琰首都医科医院
责任编辑：陆离先生