原创医学界会议记录组医学界神经病学频道收录于话题#神经讲堂3个
*仅供医学专业人士阅读参考
发作时间、发作频率、眼震......这些要点得知道！
在上一期的文章中，我们介绍了3个误诊误治的案例（点击即可查看），并用数据展示了耳石症（BPPV）和前庭性偏头痛（VM）的令人担忧的误诊误治情况，初步阐明VM临床表现的多样化是鉴别诊断的关键。
那么，本期文章将深入地展现如何对BPPV和VM进行鉴别诊断，有哪些要点。
熟悉BPPV与VM的发作时间与频率
在Barany协会颁布ICVD的概述中，BPPV和VM同属发作性前庭综合征（episodicvestibularsyndrome，EVS）。
EVS的定义是一组以短暂发作的眩晕/头晕、站立不稳为主要表现的综合征。其特点为诱发性或自发性多次反复发作，持续几秒到数小时偶有数天。VM和BPPV同属EVS，表明其临床特点具有部分共性，在不典型的状态下容易误诊，需要仔细甄别。
鉴别要点：
发作时间。BPPV发作持续时间以秒和分钟计算；而VM个体差异很大，一般为5min到72h，其中，约30%持续几分钟，约30%发作几小时，约30%则可发作几天，剩余10%仅持续几秒。
发作频率。有研究表明，VM眩晕发作频率明显高于BPPV，前者以天标计，后者以周计，VM发作更频繁，尤其遇到拟诊BPPV反复复发需要反复复位治疗，甚至单次发作通过反复复位治疗效果欠佳的患者需要考虑排除VM。
掌握BPPV与VM的眼震特点
眼震是前庭疾病的重要体征，是相关疾病鉴别诊断的关键指标。年6月14日巴拉尼协会前庭疾病分类委员会在前庭研究（JVesRes）电子版上在线发表，将眼震定义为一种不自主的、快速节律性眼球振荡运动，至少有1个慢相。
眼震分为生理性眼震和病理性眼震，后者包括自发性眼震、凝视诱发性眼震、触发性眼震。
触发性眼震包括良性阵发性位置性眼震（benignparoxysmalpositionalnystagmus，BPPN）和中枢性位置性眼震（centralpositionalnystagmus，CPN）等，相关疾病分别定位外周和中枢。
BPPN是头部运动到新的位置诱发的、与特定半规管平面相关的特异性眼震，具有发作时间短、有潜伏期、疲劳性、角加速度运动相关性的特点，是外周性前庭疾病眼震。
VM的眼震是CPN，具有多样性、变化性、不以固定半规管为特征的特点，是中枢性前庭疾病眼震。
检查发现不同特征的眼震是鉴别BPPV和VM重要依据，但临床工作中眼震检查会受到检查者的经验和仪器设备的限制，因此需要正确的临床诊断思路，以期减少偏差。
蒋子栋教授强调：“BPPN的判断必须符合其诊断标准的描述”，也为我们列出了详细的临床诊断思路：
（1）BPPN在诱发过程中存在假阴性，位置诱发试验开始时将患者头部位与待测半规管重力线平行的垂直位置，检查过程中保持头部在待测半规管所处平面进行转动，才可以记录到最大强度的BPPN，有助于判别BPPV的侧别和责任半规管。
（2）在后半规管BPPV位置诱发试验中，患者悬头位出现扭转上跳眼震，回到坐位时眼震方向出现逆转，即扭转下跳眼震，如果眼震不逆转可能为VM。
（3）BPPV不出现自发性眼震，水平半规管峭帽结石BPPV可能会在直视时的正中凝视眼位产生眼震，称为假性自发性眼震。将头部向前倾斜30，眼震会消失，将头部进一步前倾时，出现眼震方向逆转，本质上是触发性眼震的另外一种形式。
（4）水平半规管BPPV位置诱发试验中，患者出现水平的变向性位置性眼震（directionchangingpositionalnystamus，DCPN），依据眼震的强弱协助判断责任半规管的侧别，依据眼震的方向判断管结石还是蜷帽结石。如果BPPV诊治中，出现非DCPN，或眼震由向地性到背地性转变，可能和耳石异位有关，也可能提示为VM或轻踏帽。
（5）前半规管和多半规管BPPV少见，尤其面对反复复位效果欠佳，诱发出垂直型眼震被拟诊为难治性BPPV患者，需要排除中枢性疾病包括VM、前庭阵发症、先天性颅底畸形以及第四脑室肿瘤等。
其他技巧与要点
VM的治疗包括患者管理和药物治疗，合理选用治疗药物，成为治疗和预防VM反复出现头晕/眩晕的关键。
耳石复位治疗对VM患者出现的位置性眩晕和眼震无效，当临床上出现高度疑似BPPV反复治疗无效，或反复复发的患者，需要仔细评估排除VM。
同时，在BPPV诊疗过程中，规范化诊治非常重要。
在版BPPV诊断标准和版BPPV临床实践指南中，BPPV发病机制的认识没有突破性进展，耳石学说（包括管结石症学说和啃帽结石症学说）仍为普遍接受的理论，从囊斑脱落的耳石落入半规管内或黏附于半规管壶腹冉帽，当头部在受累半规管的平面运动后，由于耳石重力方向改变的原因，刺激前庭末梢感受器，兴奋性前庭信号由外周向中枢传递，引发头晕/眩晕及眼震。
在特异性位置诱发试验（Dix-hallpike或headrolltest试验）中，患者出现头晕/眩晕症状以及出现所累及半规管特有的眼震是诊断BPPV的关键。
BPPV治疗要点包括：
（1）BPPV复位过程中，保持头部在待测半规管所处平面进行转动，不仅诱发出最大强度的位置性眼震，这也是手法复位操作成功的关键。
（2）BPPV的治疗需要规范化，即对于典型BPPV，一旦诊断明确，可以及时进行手法复位治疗，暂不考虑纯音测听、前庭功能以及内耳和颅脑影像学检查。
（3）通过手法复位治疗后，患者原有的位置性眩晕/头晕及眼震消失，支持BPPV的诊断。
8个根据诊疗指南进行临床实践的要点
1.在BPPV的诊疗过程中，曾经出现的不典型BPPV，以及主观性BPPV（subjectivebenignparoxysmalpositionalvertigo，SBPPV）的概念容易与VM混淆。
2.Tirelli等对未诱发出眼震的头晕患者与可诱发出典型眼震的头晕患者进行对照研究，发现不典型BPPV的存在，其治疗与典型BPPV无显著差别。
3.Haynes等提出过主观性BPPV的概念，他们将症状典型、BPPN阴性、但手法复位效果好的患者称为SBPPV；将症状典型、BPPN阳性、手法复位效果好的患者称为客观性BPPV（objectivebenignparoxysmalpositionalvertigo，OBPPV）。
4.在新版BPPV诊断标准中，将发作时间小于1min，排除其他前庭疾病的SBPPV定义为自发缓解的、可能的BPPV。
5.BPPV的发病机制是耳石学说，目前的检查手段不能够直接显现耳石脱落如何引发眩晕和眼震、手法复位治疗如何使耳石回位致眩晕和眼震消失的过程，依据位置试验中诱发眼震的特点和方向判断耳石脱落的责任半规管，从而选择正确复位方法。眼震是客观的诊疗依据，而自发缓解的、可能的BPPV亚型缺失了这唯一的客观指标，容易影响医生的判断，临床诊治具风险和挑战。在版BPPV标准的注释和点评中，尤其强调此型BPPV与VM甄别，以免误诊、误治。
6.BPPV和VM患者头晕/眩晕发作的频率不同，前者以周标计，后者以天计，VM发作更频繁，遇到耳石复位治疗后反复复发，或者反复治疗效果欠佳的BPPV需要排除VM。
7.面对顽固性BPPV，尤其拟诊顽固性BPPV准备进行手术治疗的患者术前需要排除VM。
Leveque等研究发现，年后通过手术治疗难治性BPPV的病例显著减少，是因为20世纪80年代后期开始认识了水平半规管及上半规管BPPV的存在，掌握了它们不同于后半规管BPPV的临床特点和有效的手法复位方法，使那些由于诊疗水平限制而被误诊为后半规管BPPV的患者不难治。
8.BPPV临床实践中的反思和教训给予启示是：对于自限性疾病，尤其针对良性疾病，当治疗方案或可能潜在伤害患者时，有时值得等待和观察，避免过激的手术治疗或破坏性治疗。
本文整理自脑血管病北医院蒋子栋教授的精彩讲座——《从耳石症复位技巧探讨其与前庭性偏头痛甄别》。
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：医学界会议记录组
会议讲者：蒋医院
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。