余国俊用柴陈泽泻汤治疗眩晕的经验 - 内耳疾病

TUhjnbcbe - 2020/12/9 16:16:00

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诊断现场

徐X，女28岁，干部，年2月17日初诊。患者8岁时因不慎落水，着凉受惊，卧病月余，体质渐差。11岁即患眩晕，发时头昏目眩，耳鸣，呕恶，每年发作五六次。迁延至20岁时，一游医令服铅粉18g(1日吞服6g)治疗眩晕，导致急性铅中*。经华西医大附院排铅治疗4个月，铅中*的主要症状消失，但眩晕明显加重。患者经常头昏目眩，甚至感觉天旋地转，不敢睁眼，眼球胀痛，视物有飘动感，耳鸣耳闭塞，手足振颤，干呕心烦。

西医诊断：内耳眩晕病。医院中、西医治疗。

中药曾用过平肝潜阳，熄风止痉，滋养肝肾，健脾化痰，虫类搜剔通络等，服药达数百剂，均无显效，经常无法坚持工作。

刻诊：症如上述，舌红苔薄白，脉沉细。

何谓眩晕?眩者眼目昏花，晕者头脑晕转。但细检中医古书及现代教材，竟有将头昏、头重足轻而无旋转感觉亦赅于其中者，这只能叫做广义的眩晕。而西医的眩晕，则分为“真性眩晕”与“假性眩晕”两大类，堪称泾渭分明。其真性眩晕，亦称“旋转性眩晕”，由前庭神经或内耳迷路病变所致，临床表现为头晕目眩，并感觉自身旋转，或周围景物旋转，伴恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、眼球震颤、头痛、共济失调等，此为真性眩晕的特征。有鉴于此，江老认为，宜将头昏、头重足轻而无旋转感觉者排除出眩晕范畴之外，这样名正自然言顺，辨证才有准的。

江老认为，值得重视的倒是张仲景论眩，多从少阳相火上炎，痰饮上逆立论，主用小柴胡汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等，颇与真性眩晕的某些特征相契合。

“少阳相火上炎，痰饮上逆”一语，可以推衍出真性眩晕的综合病因病机——风、火、痰、虚。

借鉴江尔逊老中医论治眩晕的独到经验，拟诊为脾肾亏虚，风火痰上扰。试投“柴陈泽泻汤”加味：

柴胡10g，*芩6g，法夏10g，*参15g，茯苓12g，陈皮10g，甘草3g，白术10g，泽泻30g，钩藤12g(后下)，菊花10g，天麻10g(轧细吞服)，生姜10g，白芍12g，生牡蛎30g。

效果：服3剂，头昏目眩、眼球胀痛、干呕、心烦明显减轻；守服25剂，诸症基本消失。曾随访2年，惟诉情怀不畅时感觉头昏，或轻微眩晕，而照服本方二三剂，便可息止。

思辨解惑

“少阳相火上炎，痰饮上逆”一语，可以推衍出真性眩晕的综合病因病机——风、火、痰、虚。少阳相火与厥阴风木为表里，风助火势，火助风威，总是相因为患；而痰饮上逆多缘于脾肾亏虚。你看，这不是推衍出风、火、痰、虚四个字来了吗?

而历代深谙此理者当首推陈修园。不过，陈修园论眩晕，乃是以风为中心，而以火、虚、痰串解之，颇能阐幽发微，切中肯綮。他说，“风非外来之风，指厥阴风木而言”，木旺则生风；且因厥阴风木“与少阳相火同居，厥阴气逆，则风生而火发”；虚者，“风生必挟木势而克土”，又“肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空而头重”，即子盗母气；痰者，“土病则聚液成痰”。这就是说，风火痰为眩晕之标，脾肾虚为眩晕之本。所以陈修园总结说，“其言虚者，言其病根；其言实者，言其病象：理本一贯”。(《医学从众录"眩晕》)

江老认为，陈修园的论说十分超妙，若移来阐释真性眩晕的病因病机，比较准确。但江老强调指出，眩晕的发作，并非风、火、痰、虚四者各自单独为患，而是综合为患。所以他对张景岳所谓“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”的说法颇不以为然。就临床所见，眩晕发作时，无不呈现一派风火痰上扰之象，难道都能用“虚”来解释吗?但不论如何理解，眩晕总是风火痰虚综合为患，属于本虚标实之证，治疗就宜标本兼顾。

据临床观察，少阳火升，痰饮上逆的真性眩晕，其舌脉均无定体。舌苔腻，固为痰饮之征，而不腻或竟无苔者，未必不是痰饮。江老曾治不少眩晕患者，舌淡红苔薄白或无苔，补气血无效，滋阴潜阳亦不效，改用涤痰逐饮，驱风清火反收捷效。其脉无定体，更无需赘说。不过此中机理尚待进一步探索。

江老治此证有异于古今诸贤之处，在于其发作期即主张标本同治，而融驱风清火豁痰补脾之药于一炉，庶其迅速息止之。待眩晕息止之后，再缓治其本。江老认为，眩晕发作时，痰饮上逆的标象十分昭著，而直接补肾之药，不但缓不济急，且有滋腻之弊，反而掣肘，难求速效。故必待眩晕息止之后，再议补肾。江老临床曾屡见有迭用六味、八味、左归、右归等以期息止眩晕，结果收效甚微，甚至分毫无效。此非方药力微，实为用之不得其时之故。所以江老治本，首重于脾。而所谓补脾，不是呆补，实为运脾和胃。因为运脾可化痰饮，和胃能止呕逆；脾运能御肝之乘，风木才不得横恣；风木静，相火宁。这样，风火痰上扰的标象就可很快消除。可见这是直接治本而间接治标，一举两得。