作者：谢师师，陈太生，邓巧媚，李姗姗，毛翔，温超，刘强，王巍，林鹏
自发性眼震（SN）是指在没有任何外界干预条件下，端坐位正视前方存在的眼震。视觉平稳跟踪是眼球运动的主要形式之一，用于把缓慢运动的外界目标影像稳定在视网膜中心凹附近，以获取对运动目标的最佳视力。平稳跟踪试验（SPT）是视眼动系统功能的检测方法之一，用于检测跟踪连续运动目标的能力。SN是急性外周性前庭综合征的常见体征，属于前庭眼动反射，并可作为前庭静态代偿的客观指标；而SPT常用于外周性与中枢性急性前庭综合征的鉴别。SN与SPT的传导在脑干眼动神经核至眼肌共通路，且在临床实践中发现患者的SN可影响SPT的波形，但对SN与SPT二者的关系及其量化评定的研究报道较少。计算机技术的应用使SPT在传统的定性评定基础上实现量化，其常用观测指标为眼动跟踪增益，即眼球平稳跟踪速度和视靶速度之比，用来评价平稳跟踪的功能状态。本研究以SPT水平眼动跟踪的增益、非对称性、波形及SN强度为评定参数，分析SN强度对SPT增益、非对称性、波形的影响及其相关性，探讨前庭SN对视觉眼动系统平稳跟踪功能的影响。
资料与方法
临床资料：收集年1月至11月就诊医院耳鼻咽喉头颈外科眩晕诊疗中心的有水平SN的急性外周性前庭综合征患者46例，包括前庭神经炎26例、RamsayHunt综合征伴眩晕6例、突发性聋伴眩晕14例。其中男27例（58.7%，27/46），女19例（41.3，19/46）；年龄21~72岁，中位年龄49岁；病程1~90d，中位病程6d。所有患者均行SPT和SN检测，分析SN强度对SPT增益、非对称性、波形的影响及相互关系。本研究涉及检测项目及过程均符合赫尔辛基宣言。
测试方法：运用北京爱生YD-Ⅲ视频眼震图仪对急性外周性前庭综合征患者进行VNG及SPT和SN检测。所有受试者在测试前48h内未服用中枢抑制类、镇静或兴奋类药物及饮酒，测试于安静的暗室中进行。1.SN检测：患者取端坐位，戴好眼罩封闭视野正视前方，在固视和非固视状态下，分别描记30s，观察比较两种状态下SN的有无及方向和强度的变化。2.SPT：SPT分为水平跟踪和垂直跟踪，本研究仅分析水平跟踪。患者取端坐位头部不动，注意力集中，自然注视追踪水平方向左、右连续运动的视靶，频率0.2Hz。
分析指标及判断标准：SN：以SN的方向和强度为指标，连续出现5个以上眼震波且强度≥0.5°/s视为存在SN。
SPT：定性分析，对眼跟踪波进行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分类，Ⅰ型为光滑正弦曲线；Ⅱ型为光滑正弦曲线附加少量扫视波；Ⅲ型为曲线不光滑，呈阶梯状，为较多扫视波叠加其上所致；Ⅳ型为曲线波形完全紊乱。定量分析，选取3个连续规律的正弦跟踪曲线，并记录SPT的增益（增益=眼球平稳跟踪速度/视靶速度）、SPT非对称性=［（
左增益-右增益
）/（左增益+右增益）］×%（正常≤13%），分析向SN快相及慢相侧的SPT波形、增益值和非对称性值。
结果
46例急性外周性前庭综合征患者中，SN向健侧36例（78.3%，36/46），强度范围（2.68~32.53）°/s；向患侧10例（21.7%，10/46），强度范围(2.66~16.54)°/s。SPT波形呈现Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别为8例（17.4%）、21例（45.6%）和17例（37.0%），对应的SN强度范围分别为（2.66~5.58）°/s、（2.68~21.14）°/s和(5.29~32.53）°/s，其SN强度平均值见表1，无Ⅳ型波。按照病程分为两组，急性期（1d≤发病天数≤14d）37例，缓解期（14d）9例。
不同强度SN快相侧及慢相侧的SPT增益值比较根据SN的强度，将46例患者的SN分为轻（0.50~5.00）°/s、中（5.01~10.00）°/s及强（10.01）°/s三组，分别为14例、18例和14例。向SN快相侧及慢相侧的SPT增益均符合正态分布，方差齐（P值分别为0.和0.）。
三组间SPT增益方差分析，向SN快相侧SPT增益的差异有统计学意义（F=9.，P0.），而向SN慢相侧的SPT增益，差异无统计学意义（F=1.，P=0.）。
向SN快相侧的SPT增益低于向SN慢相侧。总体及轻、中、强三组各组的向SN快相侧及慢相侧SPT增益均符合正态分布，配对t检验，比较总体及轻、中、强三组向SN快相侧与向慢相侧的SPT增益，差异均有统计学意义，P值均0.，详见表1。
分析SN强度与SPT增益的相关性，向SN快相侧的SPT增益与SN强度呈负相关（r=-0.，P=0.），即向SN快相侧的SPT增益随SN强度的增大而减小；向SN慢相侧的SPT增益与SN强度无相关性（r=-0.，P=0.）。
SPT波形与SN强度的关系SN强度影响SPT波形，SN强度越大，SPT波形越差。当SN较强，SPT可出现与SN快相同侧别的单向Ⅲ型“梯形波”，即SN向左时SPT出现左向跟踪Ⅲ型“梯形波”，SN向右时则出现右向跟踪Ⅲ型“梯形波”；与之相反，向SN慢相侧跟踪时，SPT几乎不受SN影响而呈Ⅰ、Ⅱ型波（图1）。
SPT波形与SN强度的量化关系见表2，46例患者中，轻SN组SPT波形Ⅰ型波7例，Ⅱ型波7例，无Ⅲ、Ⅳ型波；中SN组SPT波形Ⅰ型波1例，Ⅱ型波10例，Ⅲ型波7例，无Ⅳ型波；强SN组Ⅱ型波4例，Ⅲ型波10例，无Ⅰ、Ⅳ型波。不同SPT波形组间的SN强度进行方差分析，差异有统计学意义，F=11.，P0.。
SN强度对SPT左右增益非对称性的影响SN强度影响SPT左右增益的对称性，SN强度越大，SPT左右平稳跟踪的增益对称性越差，即非对称值越大（表3）。比较不同强度SN的SPT左右增益非对称值，差异有统计学意义（F=8.，P=0.）。对SN强度和SPT左右增益非对称性的绝对值进行Pearson相关性分析，SN强度与非对称绝对值呈正相关性（r=0.，P=0.）。
SN强度及SPT增益与病程的关系46例患者中急性期（病程1~14d）37例，缓解期（病程14d）9例。比较急性期和缓解期的SN强度、SPT增益，经独立样本t检验，不同病程间的SPT向SN快相侧增益的差异均有统计学意义，但SPT向SN慢相侧的增益差异无统计学意义。急性期SN强度略高于缓解期，但差异无统计学意义，详见表4。
讨论
在眩晕类疾病诊疗中，SPT是眼震图前庭功能检测不可或缺的基础项目，常用于中枢和外周性眩晕的鉴别，其异常结果多提示前庭中枢病损。SPT也受前庭外周性SN影响，并导致类似前庭中枢病损的Ⅲ型波，但迄今尚缺乏SN与SPT二者之间量化关系的报道。本研究以SN强度，SPT水平跟踪波的增益、非对称性、波形为评定参数，对有SN的急性外周性前庭综合征患者的SPT进行定性、定量分析，结果显示前庭外周性眩晕患者的SN对SPT增益、非对称性及波形均有影响并呈如下特点。
①向SN慢相侧的SPT增益高于向SN快相侧；不同SN强度组向SN快相侧与向慢相侧的SPT增益差异均有统计学意义；随着SN强度的增强，向SN快相侧的SPT增益值随之减小，二者呈负相关，而向SN慢相侧的SPT增益值无明显变化，提示SN仅影响与其同方向的SPT增益值。
②SN越强，SPT波形越差，但即使SN达到29.37°/s，也未出现Ⅳ型波。传统上将SPT定性分为4型，Ⅰ型、Ⅱ型均属正常曲线或见于前庭外周性病变，而Ⅲ型、Ⅳ型多为中枢性病变特征。本研究结果提示前庭外周损伤也影响视觉眼动系统使SPT产生Ⅲ型波，并以与SN快相同侧别的单向Ⅲ型波为特征。
③随着SN强度的增大，向SN快相侧SPT增益值随之减小，因此SPT增益的非对称值亦随之增大，其对称性越差。
分析上述结果的产生原因，可能与SN与SPT在脑干眼动神经核至眼肌的传导上共通路以及Alexander定律有关。前庭外周性SN由快相和慢相组成，从慢相开始，并遵循Alexander定律，向快相侧注视时眼震增加，向慢相侧注视时眼震减弱。SPT的眼动形式与SN慢相类似，当SPT视靶运动方向与SN方向一致时，即向SN快相侧跟踪时，因受到较强反方向的SN慢相阻力而影响SPT增益及非对称性，并启动扫视代偿而使原本平滑的SPT跟踪正弦波变为Ⅲ型“梯形波”，且SN强度越大，叠加效应越明显、增益值越小、对称性越差；当SPT向SN慢相侧跟踪时，眼球跟踪运动方向与SN慢相相同，故对SPT增益、非对称性及波形无明显影响。Ciuffreda等也曾报SN可以使双侧平稳跟踪不对称，平稳跟踪运动方向与眼震方向相同时的增益值减少，方向相反时增益值增大或不变。
SN作为前庭外周性损伤两侧前庭张力非对称的客观体征，其强度受前庭代偿影响，但本组资料显示，虽然急性期SN强度略高于缓解期，但差异无统计学意义，分析原因与SN强度还与前庭外周损伤程度有关。两侧前庭张力非对称、或称两侧前庭张力差的大小也反映了急性单侧前庭外周损伤的程度，并以头晕/眩晕和不同强度SN等症状体征的形式呈现。当前庭外周性损伤程度较轻或较重时，即使在急性期也可能以较弱或较强的SN呈现，因此在急性期的SN强度可存在的较大离散度，并影响与缓解期SN强度比较的统计学结果。病程与SN强度的关系，有待通过大样本量的进一步研究明晰。
综上，本研究通过分析单侧外周前庭损伤患者的SPT与SN的变化特征，初步探寻了单侧前庭外周性损伤后SN与SPT的关系，显示SN作为反映两侧前庭非对称性及前庭代偿的客观指标与SPT增益及非对称值密切相关，提示SPT增益、非对称性及波形的变化也反映了两侧前庭神经核静态张力的消长过程、前庭病损后的中枢代偿及可逆性恢复状态，与其他前庭测评技术结合，可用于指导前庭康复及更全面评估前庭代偿状态。
来源：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，年第3期
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