理赔案例-买了重疾保险公司赔不赔
一、引导
重大疾病险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。根据保费是否返还来划分，可分为消费型重大疾病险和返还型重大疾病险。
刘女士在年9月为徐先生购买了一份个人综合保障计划，被保险人徐先生所患“肺炎、多脏器功能衰竭、严重脓*症、重症心肌炎”。医院病程记录中“患儿反应差，Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷评分5分”的记载，被保险人符合保险条款约定的“昏迷程-6-度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下”，应认定其陷入深度昏迷状态。另根据病历记载，被保险人持续使用呼吸机治疗时间为83小时20分钟。持续使用高流量吸氧、呼吸机时间共计86小时59分钟。均不足96小时。在年12月25日，医院决定并着手行ＥＣＭＯ支持治疗，但因被保险人病情突然恶化，未实际施行，并最终因抢救无效死亡。保险公司根据保险条款中的免责条款，“深度昏迷状态使用呼吸机及其他生命维持系统应达96小时以上的条件”的原因拒绝理赔。刘女士上诉至法院，法院一审判决后，保险公司不服结果，进行了上诉。（案号：鲁16民终号）
二、案例介绍
为了便于大家更好地了解案情，懂保君将案件信息整理成表格，如下图：
依据双方提交的证明，详情如下：
投保人刘女士在年9月为徐先生投保了一份“健康天使个人综合保障计划（）”一份，保额元，保险期间25年，缴费年限5年，每年缴纳元，保险合同特别约定：“健康天使个人综合保障计划（）”适用《健康天使个人重大疾病保险条款》、《附加健康天使个人护理保险条款》。刘女士分别于年9月27日、年9月28日、年9月28日各缴纳保险费元。《健康天使个人重大疾病保险条款》第2.3条保险责任条款约定重大疾病保险金，自保险合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）因意外伤害原因，或自保险合同生效之日起（保险合同复效的则自最后一次复效之日起）天后因意外伤害之外的其它原因，被保险医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按照保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力终止。
被保险人徐先生所患“肺炎、多脏器功能衰竭、严重脓*症、重症心肌炎”。医院病程记录中“患儿反应差，Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷评分5分”的记载，被保险人符合保险条款约定的“昏迷程-6-度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下”，应认定其陷入深度昏迷状态。另根据病历记载，被保险人持续使用呼吸机治疗时间为83小时20分钟。持续使用高流量吸氧、呼吸机时间共计86小时59分钟。均不足96小时。在年12月25日，医院决定并着手行ＥＣＭＯ支持治疗，但因被保险人病情突然恶化，未实际施行，并最终因抢救无效死亡。保险公司根据保险条款中的免责条款，“深度昏迷状态使用呼吸机及其他生命维持系统应达96小时以上的条件”的原因拒绝理赔。
而根据该条款，深度昏迷指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度根据格拉斯哥分级结果为5分及5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统应达96小时以上。根据该定义，深度昏迷状态使用呼吸机及其他生命维持系统应达96小时以上是不可或缺的条件。鉴定结论已经明确该条件不符合。
三、争议解读
针对法院提出的争议点，我们来具体分析一下：
1、被保险人所患肺炎、多脏器功能衰竭、严重脓*症、重症心肌炎”是否属于保险合同约定的重大疾病范围？
2、被保险人因病导致的“深度昏迷”是否属于保险合同约定的重大疾病范围？
3、被保险人的涉案病情是否符合涉案合同约定的赔偿情形，即合同中约定的“深度昏迷”中关于“已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”，“其他生命维持系统”应当包括哪些治疗措施？
争议点一：被保险人所患肺炎、多脏器功能衰竭、严重脓*症、重症心肌炎”是否属于保险合同约定的重大疾病范围？
《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。由此可知，对格式条款的解释应首先采用通常解释，而涉案保险条款中“严重原发性肺动脉高压、终末期慢性呼吸功能衰竭、严重心肌病”疾病，均属于医学专业术语，不同疾病在发病原因、机理、位置、程度等方面均有不同，而对于专业医学术语的通常理解，应首先符合其医学科学定义，其次才考虑是否达到保险条款约定的疾病程度。而被告通过被保险人所患“肺炎、多脏器功能衰竭、严重脓*症、重症心肌炎”疾病的发病位置、程度与保险条款约定某一或某些疾病的位置、程度相同或相近，即主张系同一种疾病或主张应作出有利于其的解释，不符合条款解释的基本原则，亦不符合医学科学的严谨性，一审法院对该主张不予采纳。综上，一审法院结合临鉴字第号鉴定意见，认定被保险人徐某的“肺炎、多脏器功能衰竭、严重脓*症、重症心肌炎”四种疾病不属于合同约定的重大疾病范围。
争议点二：被保险人因病导致的“深度昏迷”是否属于保险合同约定的重大疾病范围？
涉案保险条款对深度昏迷所作定义，指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。从该定义中可知，构成深度昏迷须具备两个条件：一是昏迷程度按照格拉斯昏迷分级结果为5分或5分以下；二是已持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。作为重大疾病保险条款中的疾病之一，该条款应为确定责任保险范围条款，而非原告主张的免责条款。本案中，医院病程记录中“患儿反应差，Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷评分5分”的记载，被保险人符合保险条款约定的“昏迷程-6-度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下”，应认定其陷入深度昏迷状态。另根据病历记载，被保险人持续使用呼吸机治疗时间为83小时20分钟。持续使用高流量吸氧、呼吸机时间共计86小时59分钟。均不足96小时。因被保险人因病情危重，在年12月25日，医院决定并着手行ＥＣＭＯ支持治疗，但因被保险人病情突然恶化，未实际施行，并最终因抢救无效死亡。对此一审法院认为，一、涉案保险合同系重大疾病保险，条款中所列重大疾病往往存在病程迁延时间长、治疗花费高等特点，投保人选择重大疾病保险，亦是考虑到若被保险人患重大疾病时，可分散风险，得以减轻家庭负担。涉案保险条款约定的深度昏迷，严格意义上讲系一种生命状态，对于深度昏迷的治疗来讲，通常须使用生命维持系统辅助治疗，且与治疗费用的高低有一定联系，保险条款约定持续使用呼吸机及其他生命维持系统限定在一定时间内，以区别深度昏迷的严重程度，亦有其合理性。但是，严重疾病亦存在变化多端、病程进展快、不易预见等特点，如在本案情形下，仍强求被保险人持续使用呼吸机及其他生命维持系统达到96小时以上，无疑加重了被保险人的义务，亦不符合疾病发展规律，且势必会产生对使用生命维持系统超96小时的疾病纳入保险范围，而将病情过重在96小时内即不治身亡的患者排除在保险范围外的不公平现象。综上所述，被保险人因疾病导致的深度昏迷应当纳入保险责任范围之内，但还应考虑其持续使用呼吸机及其他生命维持系统的时间为宜。关于被保险人使用呼吸机及其他生命维持系统的时间认定，双方当事人对“及其他生命维持系统”理解不一，根据通常理解会有两种以上不同解释时，应作出有利于被保险人的解释，即使用呼吸机与其他生命维持系统（高流量吸氧）为并列关系。
争议点三：被保险人的涉案病情是否符合涉案合同约定的赔偿情形，即合同中约定的“深度昏迷”中关于“已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”，“其他生命维持系统”应当包括哪些治疗措施？
具体到本案中，也就是在抢救被保险人的治疗措施中的吸氧和高流量辅助氧疗是否属于生命维持系统的治疗措施。首先，被上诉人刘女士与上诉人人保滨州中心支公司签订《健康天使个人重大疾病保险合同》，该合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方均应当履行。在案涉保险合同条款7名词释义部分中对重大疾病（12）深度昏迷的解释是，因疾病或意外伤害导致意识丧失、对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。该定义明确说明深度昏迷的必备条件：一是格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，二是持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。合同约定的“持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”中，从字面含义理解“使用呼吸机”与“其他生命维持系统”是并列关系，二者共同达到96小时就可。其次，滨医附院司法鉴定所出具的（）临鉴字第号司法鉴定意见书，虽鉴定意见为被鉴定人徐某不符合案涉合同约定“深度昏迷”状态适用呼吸机及其他生命维持系统应达到96小时的条件，但在《关于滨医附院司法鉴定所（）临鉴字第27号司法鉴定书异议函的回复》对“吸氧治疗是否属于生命维持系统的一部分？”中答复：生命维持系统指患者呼吸、心跳不稳定的情况下需要呼吸机、吸氧、血液透析、血液净化、升压药维持血压等综合干预措施、吸氧本身也是呼吸机治疗的一部分、高流量吸氧在机体氧饱和度下降的情况下，是临床治疗的重要手段，同样属于生命维持系统的一部分。被鉴定人年12月21日21时50分进行吸氧治疗，15小时后因呼吸衰竭给予呼吸机辅助通气。同时对其所出具的鉴定意见的阐述“被鉴定人徐某因严重脓*症并发医院抢救治疗无效死亡，被鉴定人病情严重程度已超出《健康天使个人重大疾病保险条款》合同中描述的各类疾病。但该案仅对被鉴定人是否符合条款约定的深度昏迷状态进行司法鉴定，该条款对深度昏迷的定义，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上，我所鉴定人认为持续使用呼吸机是该条款的必要条件，必须首先满足持续使用呼吸机达96小时以上。被鉴定人持续使用呼吸机为83小时21分钟，不符合深度昏迷条款的规定”。从滨医附院司法鉴定所出具的司法鉴定书异议函的回复中可以得出，该鉴定书认为持续使用呼吸机是判断深度昏迷的必备条件，因此仅依据被鉴定人使用呼吸机的时间是否达到96小时判定是否符合涉案保险合同中深度昏迷条款的规定。但根据双方签订的涉案保险合同中的约定“......已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上。”来看，使用呼吸机和其他生命维持系统是并列关系，二者只要采用其中一种方式就可以，同时该所鉴定意见的回复中也明确答复，吸氧和高流量吸氧均为临床治疗的重要手段，属于生命维持系统的一部分。因此，被鉴定人在使用呼吸机治疗前使用的15小时的吸氧治疗也应当属于生命维持系统的一部分。再次，依据《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的合同，保险人与被保险人、投保人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。上诉人人民保险滨州中心支公司对“维持生命系统”具体指的是那种治疗措施不能作出合理解释的情况下，人民法院应当作出对其不利的解释。综上，从被保险人的病情来看，其昏迷程度为5分，使用吸氧、高流量吸氧、呼吸机治疗超过96小时以上，其病情符合《健康天使个人重大疾病保险合同》规定的深度昏迷情形。原审认定被保险人的病情属于深度昏迷并无不当，但按照被保险人实际使用高流量吸氧和使用呼吸机的时间为86小时59分，按照比例对投保人予以理赔虽不恰当，但被上诉人予以认可，是对其权利的放弃，本院不做调整。因此，上诉人的上诉请求不能成立。原审判决并无不当。
四、懂保评析
本次获胜方“刘女士”
本案中，被保险人持续使用呼吸机及其他生命维持系统的时间共计86小时59分钟，一审法院按比例酌情认定故被告赔付原告保险理赔金元。据此，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十-7-三条、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告中国人民健康保险股份有限公司滨州中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告刘女士、徐先生保险理赔金元；二、驳回原告刘女士、徐先生其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；案件受理费元，减半收取元，由原告刘女士、徐先生负担元，被告中国人民健康保险股份有限公司滨州中心支公司负担元。原告刘女士、徐先生预交的鉴定费元，由原告刘女士、徐先生负担。被告中国人民健康保险股份有限公司滨州中心支公司预交鉴定费元，由原告刘女士、徐先生负担。
二审中，当事人没有提交新证据。二审法院对一审法院查明的事实予以确认。
