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干货满满！
引言
心力衰竭是各种心脏疾病的严重和终末阶段，而高血压是导致心力衰竭发生、发展的最重要原因之一。
降压治疗可大幅度降低高血压患者心力衰竭的发生率，也可减少高血压合并心力衰竭患者的心血管事件，降低病死率，改善预后。临床上遇到心力衰竭合并高血压患者，该用什么治疗策略？本文带大家一起探索！
一
高血压与心衰的关系
有研究证据[1]显示，血压升高与心衰风险增加直接相关：与血压/90mmHg的患者相比，血压≥/mmHg患者的心衰终生风险更高。当血压高于mmHg时，每3-4例患者中便有1例患者会患有心衰。除此之外，与正常血压患者相比，轻度高血压患者发生左室肥厚（LVH）的风险增加2-3倍，重度高血压患者则增加10倍[2]。
此外，Framingham心脏研究[3]显示，心力衰竭（简称心衰）发生的归因风险中高血压最高，超过了心肌梗死、冠心病和糖尿病，是导致心衰最常见的原因。另外有研究显示，75%的患者在发生慢性心衰前患有高血压。
图1Framingham研究随访结果：心衰发生的归因风险
年《Circulation》杂志发布研究[4]指出，降压可对降低心衰发生风险的作用：新发心衰下降50%、年轻高血压心衰风险下降30%、老年高血压心衰风险下降50%、老年高血压合并心梗者心衰风险下降80%。
二
高血压合并心衰的早期识别与预防策略
高血压心脏病在不同阶段呈现不同的特点，结合年AHA心衰指南[5]，可将高血压心力衰竭分为A、B、C、D四期：A期为心衰高危患者，仅有高血压，无心脏结构功能的异常；B期出现左室肥大或者心脏舒张功能障碍，但无心力衰竭的临床表现；C期为症状性心力衰竭患者；D期为终末期心力衰竭。
图2高血压发展到心衰是一个长期、持续的过程，根据病情分为A、B、C、D四阶段
▌策略一：早识别、早干预
1、早期识别高危患者
阶段A/B：无心衰症状，不是心衰患者。
设置阶段A/B意义：有助于早期识别心衰高危人群。
2、早期干预
在左室功能异常或者心衰症状之前进行干预，可以显著减少心衰发病率和死亡率。
重点防治靶点：①A→B；②B→C。
▌策略二：由于高血压与心衰有共同的病理生理机制，包括去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、醛固酮及内皮素等血管升压素，这些激素在高血压时升高，亦可促进心肌细胞肥大和组织纤维化。因此阻断神经内分泌——肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的过度激活是预防高血压心衰发生发展的关键。
图3高血压合并心衰的早期识别与预防策略
三
高血压合并慢性心衰的降压目标
AHA《慢性心衰合并高血压，肥胖，糖尿病，高脂血症和代谢综合征的风险及管理》[6]指出，＜60岁：血压（BP）＜/90mmHg，≥60岁：BP＜/90mmHg。
《心力衰竭管理指南的更新》指出，阶段A：BP＜/90mmHg，阶段C：SBP＜mmHg。
国家卫计委合理用药专家委员会《高血压合理用药指南（2）》、中华医学会心血管病学分会《中国心力衰竭诊断和治疗指南（）》指出，高血压合并心衰BP＜/80mmHg。
四
高血压合并慢性心衰的降压治疗[7-8]
（一）高血压合并射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）的治疗
一线降压药物推荐：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），选择性β1受体阻滞剂，利尿剂和钙拮抗剂（建议氨氯地平和非洛地平）。
醛固酮受体拮抗剂作为二线降压药物。
禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂和α受体拮抗剂。
沙库巴曲缬沙坦片可用于替代ACEI/ARB。
慢性HFrEF患者，建议将静息窦性心律控制在＜70次/分，首先使用选择性β1受体阻滞剂（缓释型美托洛尔，比索洛尔和卡维地洛）。
无法达到靶心率的患者或不能耐受β受体阻滞剂的患者，推荐选用伊伐布雷定，以进一步降低心衰住院率和心血管死亡率。
（二）高血压合并射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的治疗
对于存在容量负荷过重的患者，首选利尿剂降低血压，ACEI/ARB，选择性β1受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂作为相对优选的降压药物。
不推荐常规应用硝酸酯类药物，部分HFpEF患者合并肺动脉高压通常是毛细血管后肺动脉高压，不推荐应用磷酸二酯酶-5抑制剂。
相较HFrEF而言，HFpEF治疗的进展是十分缓慢的，结局也并不乐观，而沙库巴曲缬沙坦钠片的出现，似乎有助于打破HFpEF目前治疗的困境，当然还需大规模长期随访的数据来验证。
五
高血压合并急性心衰的降压治疗
高血压是急性心衰发作的最常见病因
特点：血压高，心衰发展迅速
降压要求：立即降压（1h内）、减轻心脏前、后负荷
降压目标：血压/90mmHg，收缩压应保持≥90mmHg。
降压药物选择：硝酸酯、硝普钠、乌拉地尔、利尿剂。ACEI/ARB/β受体阻滞剂：急性期不推荐，病情稳定后可服用。
小
结
高血压合并心力衰竭的患者，治疗心力衰竭使用的ARNI/ACEI、β受体阻滞剂、螺内酯等药物本身具有降血压的作用；若这三种药物已达合适剂量，血压控制依然欠佳，可联用呋塞米、氢氯噻嗪等利尿剂，必要时可联用钙通道阻滞剂中的氨氯地平、非洛地平等药物，推荐将血压控制在/80mmHg。
对于高血压合并心力衰竭的患者，应做到早识别、早治疗，减少向阶段C/D发生发展。长期规范降压可预防心衰发生发展，改善患者预后。
参考文献：
[1]KatherineE.DiPalo,NicholasJ.Barone.HypertensionandHeartFailurePrevention,Targets,andTreatment.HeartFailureClin.;16():99-.
[2]KANNELWB,DAWBERTR,KAGANA,etal.Factorsofriskinthedevelopmentofcoronaryheartdisease--sixyearfollow-upexperience.TheFraminghamStudy.AnnInternMed.Jul;55:33-50.doi:10./--55-1-33.
[3]LevyD,LarsonMG,VasanRS,etal.Theprogressionfromhypertensiontocongestiveheartfailure.JAMA.May22-29;(20):-62.
[4]BozkurtB,AguilarD,DeswalA,etal.ContributoryRiskandManagementofComorbiditiesofHypertension,Obesity,DiabetesMellitus,Hyperlipidemia,andMetabolicSyndromeinChronicHeartFailure:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.Dec6;(23):e-e.
[5]YancyCW,JessupM,BozkurtB,etal.ACCF/AHAguidelineforthemanagementofheartfailure:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.JAmCollCardiol.Oct15;62(16):e-.
[6]高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),,9(07):28-.
[7]高血压合理用药指南[J].中国医学前沿杂志(电子版),,7(06):22-64.
[8]SolomonSD,McMurrayJJV,AnandIS,etal.Angiotensin–NeprilysinInhibitioninHeartFailurewithPreservedEjectionFraction[J].NewEnglandJournalofMedicine,,(17):9-.
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：GingerJia
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