做家：HilaryM.DuBrockMichaelJ.Krowka
单元：梅奥诊所医学博士
门脉性肺动脉高压（portopulmonaryhypertension，POPH）是伴或不伴晚期肝病患者在门静脉高压根底上，浮现以均匀肺动脉压抬高（mPAP）和肺血管阻力（PVR）增加为特性的疾病，当前被归为肺动脉高压（PAH）的一个亚型。
临床POPH较肝肺归纳征相对罕见，既往多不受注意，初期发觉率低，轻易漏诊，诊疗相对痛苦。而且，对于POPH的预后和诊疗依然存在很多“传闻”和误会。本文的方针是将一些罕见的误会陈列出来，并将逐个论述其“实情”。
POPH与肝肺归纳征（HPS）
“传闻”：POPH和肝肺归纳征（HPS）是彼此排斥的两种疾病。
遍及以为POPH和HPS是肝病的两种不同的肺血管并发症。本质上，POPH的特性是肺血管紧缩，可致使右心萎缩，而HPS的特性是肺内血管增长（IPVD）和低氧血症。只管这看起来像是两种相悖的疾病，但它们并不彼此排斥。
当前已有HPS患者同时伴随POPH的报导。在大大都境况下，HPS先于POPH诊断或同时诊断，而POPH的产生早于HPS的报导很少。同时得了HPS和POPH患者的病情难以被把持，由于肺动脉高压（PAH）靶向药物诊疗理论上能够经过巩固血管舒张使低氧血症恶化。我院的做法是用PAH靶向药物诊疗POPH，同时采取扶助性诊疗方法办理HPS，并思考肝移植，以尽量改进HPS。
从前得了HPS的患者在肝移植后产生POPH的病例也有报导。一种假如是，当与HPS干系的肺血管增长在肝移植后消逝机，POPH被“揭示了出来”。IPVD（HPS的特性之一）在POPH中是罕见的，罹病率为59%。与不伴随IPVD的患者比拟，POPH兼并IPVD患者的生活率也更低。
“实情”：肺内血管增长在POPH中较为遍及，同时POPH兼并HPS的诊断也越来越被认同。
POPH的病理生理学
“传闻”：对于POPH的病理生理学知之甚少。
POPH是在肝强硬或非肝强硬门脉高压的根底长掘起的，POPH的存在和严峻水准与肝病的严峻水准无关，但POPH与门体分流的罹病率增加干系。这声明来自内脏轮回的血管活性因子在疾病发病机制中表现大影响，但到底是哪些因子在起影响尚不明白。而经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）尚未被肯定为POPH的危险要素，但POPH患者应防止施行TIPS术。
近来的商量声明，性激素、炎症、内皮素-1和骨孕育卵白（BMP）记号传导介入了POPH的病发机制。Roberts等人在POPH患者中发觉了雌激素记号的遗传变异和更高的血清雌二醇水准。在另一项商量中，POPH患者轮回中巨噬细胞迁徙抵制因子（MIF）水准较高，后者是一种促炎细胞因子。Nikolic等人近来描绘了POPH和BMP9之间的瓜葛，BMP9水准下降与POPH患者无移植存活干系。其它，在动物模子中给药BMP9可改进门脉高压病症。
这些最新发觉为POPH的病发机制供应了要害偏见，并增进了新式诊疗药物的开拓。只管获取了这些掘起，但仍需求进一步的商量来更好地知道POPH与其余PAH亚型有何不同，并肯定诊疗办法。
“实情”：当前的商量显示，性激素、炎症和BMP9记号瘦弱与POPH的产生干系。
POPH的诊疗商量
“传闻”：当前尚未开展对于POPH诊疗的前瞻性随机比较实验。
凭借第六届寰球肺动脉高压商量知道见，POPH与特发性PAH、遗传性PAH和干系要素而至PAH等一同被归为第1类PAH。第1类PAH的随机比较实验已致使10种PAH靶向药物获批。这些药物已被解释能改进患者的活动才力、肺血震动力学和临床了局。但是，POPH患者被清除在大大都临床实验除外。因而，POPH的PAH靶向诊疗凭证要紧基于病例集和临床阅历。
凭借咱们的阅历，POPH的诊疗办法取决于POPH的严峻水准和潜在肝病的严峻水准，以及肝移植的需求/急迅性。咱们偏向于对具备高危机特性的患者（如活动性昏厥或严峻右心室功效不全）和需求紧张肝移植的患者施行初期胃肠外前列环素诊疗。
在晚期肝病模子（MELD）评分较低且门脉高压水准较轻的患者中，咱们一般采取序贯疗法，首先操纵内皮素受体拮抗剂或磷酸二酯酶-5抵制剂，尔后在3-6个月内增加第二种药物（倘若有临床指征）。咱们采取序贯疗法而非团结疗法的起源是，在很多患者中采取简单疗法便可抵达诊疗方向，且副影响最小。
PORTICO是第一个胜利完结的随机比较实验，该实验用于评价POPH的PAH靶向诊疗的平安性和有用性。在4期商量中，一种内皮素受体拮抗剂马昔腾坦使受试者PVR下落了35%，并具备卓越的肝脏平安性。
近来完结的一项针对POPH患者的多重心盛开标签临床实验汇报称，安立生坦改进了患者的血震动力学。一项meta解析也发觉，PAH靶向药物能够改进mPAP、心输出量（CO）、PVR和6分钟步碾儿间隔。这些商量解释了PAH靶向药物对POPH的疗效以及在临床实验中归入POPH患者的要害性。
“实情”：近期完结了多重心随机比较实验和盛开标签临床实验，解释了PAH靶向药物诊疗POPH的平安性和有用性。
肝移植指征
“传闻”：均匀肺动脉压（mPAP）必需＜35mmHg才略施行平安的肝移植。
凭借欧姆定律，由于：1）PVR增加；2）心输出量（CO）增加；或3）肺动脉楔压（PAWP）抬高，大概产生在容量超负荷或射血分数坚持稳定的心力萎缩境况下（图1）。mPAP和这些其余要素之间的瓜葛为：mPAP=CO×PVR+PAWP。
图1榜样的肝脏疾病的肺血震动力学特性
注：PVR、CO或PAWP的增加可致使mPAP抬高。
右心导管检核对于POPH的精确诊断相当要害，可将POPH与mPAP抬高的其余起源区隔开来，而POPH的诊断可影响患者可否接管肝移植。POPH的特性是由于PVR增加和动脉血流壅闭致使的mPAP抬高。但是，在用PAH疗法施行有用诊疗后，PVR一般会下降，CO会增加（图1）。只管PVR有所改进，但这大概致使接管诊疗的POPH患者的mPAP接续抬高。
mPAP用于对围手术期危机施行分层。年，一项针对43名POPH患者的回想性解析汇报了50%的围手术期心肺牺牲率，这些患者的mPAP为35-50mmHg，在肝移植时PVR值高于dynes-s-cm-5。mPAP50mmHg的患者牺牲率为%。要害的是，大大都患者并没有施行PAH靶向诊疗，而是施行了肝移植。
“实情”：平安和胜利的肝移植能够在mPAP35mmHg和PVR寻常（dynes-s-cm-5）的境况下完结。
POPH的预后
“传闻”：对于POPH患者肝移植后的永恒预后，咱们知之甚少。
Yoshida在年初次汇报了肝移植后POPH获得逆转的病例。随后的回想性商量解释，PAH诊疗团结肝移植疗效显著。不过，也有肝移植后POPH患者的病情和血液动力学恶化的报导。因而，决意可否对POPH患者施行肝移植——尤为是那些无失代偿性肝病的患者——具备挑战性。
当前，曾经颁发的几项商量描绘了POPH患者肝移植后的永恒了局（表1）。只管这些商量超出了几十年，在此期间PAH诊疗计划产生了庞大的改变，但这些商量中积累的阅历加深了咱们对肝移植后短期和永恒了局的知道。初期围手术期和移植后POPH干系牺牲危机最高，而大部份患者移植后牺牲产生在前6个月内。在此期间，一些患者大概始末了片刻的POPH恶化。
表1POPH患者移植后的生活率
*未颁发
由于移植后前6个月内患者牺牲率增加，咱们偏向于在肝移植后3-6个月内接续施行PAH诊疗，随后凭借临床、超声心动图和血液动力学目标筛选中止诊疗的机会。
在高危机期存活的患者中，约50%的患者实行了临床和血液动力学“治愈”，而且能够在移植后中止PAH诊疗而无不良反响。可怜的是，从临床恶化到POPH的改进，个人经肝移植后可否获益是不行推断的。
凭借近来对文件的系统回想，当肝移植被以为是“平安可行的”时，PAH靶向诊疗和肝移植的团结运用为POPH患者供应了最好的预后。总之，这些近来颁发的商量声明，肝移植对某些POPH患者是有利的。
“实情”：当前已有描绘POPH永恒了局的病例被报导。
结语
连年来，人们对POPH的病理生理学、诊疗和预后有了更深入的知道。事不宜迟是消除现时的“传闻”与误会，以推动和范例对POPH患者的办理。
医脉通编译整顿自：DuBrockHM,KrowkaMJ.Themythsandrealitiesofportopulmonaryhypertension.Hepatol.09June.
