白癜风能冶吗 https://m-mip.39.net/news/mipso_6288655.html中国耳鼻咽喉头颈外科
年7月，第26卷，第7期
耳内镜下经耳道入路中耳胆脂瘤手术疗效分析
杨海弟，高敏倩，郑亿庆，张志钢
导语
中耳胆脂瘤是在上鼓室、中鼓室、乳突和岩尖等的角蛋白鳞状上皮聚集，呈现对听骨链和相邻颅骨的进行性破坏，破坏吸收颅底骨质更会侵入颅内，引起颅内感染、脑脓肿等严重并发症，一般采用手术治疗。
Presuttim和Marchioni依据主要部位、临近部位、侵袭范围、胆脂瘤特性、患者年龄等作出中耳胆脂瘤分期；
日本耳科学会（JOS，）将胆脂瘤分为获得性胆脂瘤（内陷袋胆脂瘤、非内陷袋胆脂瘤）、先天性胆脂瘤、未有分类的胆脂瘤。
以往观点认为显微镜下清除中耳胆脂瘤能较好清除病变，但近年来耳内镜手术凭借高清视野，术中最大程度保存患者中耳功能结构，最大可能恢复中耳通气引流功能，耳内镜手术在耳科疾病诊断与治疗中起到愈来愈重要的作用。
Park等认为耳内镜下经外耳道入路手术能够有效、安全去除中耳腔内胆脂瘤组织。
回顾性分析年12月～年12月中医院耳鼻咽喉科58例中耳胆脂瘤患者；
采用耳内镜下经外耳道入路鼓室探查术+鼓室成形术+/-改良乳突根治术，观察术后3个月鼓膜愈合率，比较术前及术后3个月平均气导听阈及平均气骨导差。
资料与方法
临床资料
年12月～年12月在我科诊断为中耳胆脂瘤58例，其中男32例，女26例，平均年龄（33.29±19.45）岁。
所有患者依据胆脂瘤侵袭范围和大小，分别采用耳内镜下经外耳道入路手术（表1）。
纳入标准
患耳反复流脓伴听力下降≥3个月，曾予以抗感染、滴耳液滴耳等对症治疗，流脓稍缓解后听力进一步下降或症状无明显改善者；纯音听力测试提示中度及以上传导性聋或混合性聋。
耳内镜检查鼓膜紧张部或松弛部穿孔，伴或不伴内陷袋形成，鼓室内可见浊白色组织。
颞骨高分辨CT提示患侧鼓室腔、乳突腔软组织样密度影填充，伴或不伴听骨链骨质吸收破坏；术中送病理检查提示胆脂瘤组织。
手术器械选择德国Storz公司耳内镜设备，耳内镜角度选择为0°、30°和45°，耳内镜外周直径1.9、2.7和3.0mm，耳内镜长度6、11、14和18cm，操作时连接监视器摄像系统。
收集并分析术前平均气导听阈、术后3个月平均气导听阈，术前平均气骨导差和术后3个月平均气骨导差。
手术方法
所有患者均在全麻下手术，术中采用控制性低血压，将患者收缩压降低至80～90mmHg，或将平均动脉压降至50～65mmHg。
10ml的1.0%利多卡因+10～15滴1‰肾上腺素于外耳道局部浸润麻醉，至外耳道皮肤微微发白，以上操作可充分降低术中出血对耳内镜下术野暴露的影响。
耳内镜下外耳道皮瓣刀在外耳道后壁距离纤维鼓环约1.5cm处沿6:00～12:00方向°环形切开外耳道后壁皮肤及皮下组织。
显微剥离子分离外耳道皮-鼓膜瓣直至纤维鼓环处，钩针将鼓膜与锤骨柄上剥离，暴露中鼓室，钩针分离鼓索神经，向前将其推向后方锤骨柄处。
暴露中鼓室后，凿除上鼓室外侧壁部分骨质，评估胆脂瘤侵袭范围及大小，探查听骨链活动度良好与否，两窗功能是否完整。
凿骨时，骨凿与外耳道骨壁呈30°～40°角，随后逐渐缩小骨凿与外耳道骨壁之间的角度，将骨质呈片状凿除。
囊状胆脂瘤在上鼓室外侧壁，侵袭范围在听骨链外侧，耳内镜下将囊状胆脂瘤沿听骨链向上完整剥离，无需重建听骨链。
胆脂瘤组织侵袭在听骨链内侧，伴或不伴听骨链骨质吸收破坏，均要去除砧骨和锤骨，彻底去除听骨链附近胆脂瘤组织，再行人工听骨听力重建，否则术后容易复发胆脂瘤（图1）。
图1 耳内镜下，A将上鼓室外侧壁囊状胆脂瘤沿听骨链往上完整剥离；B上鼓室外侧壁胆脂瘤清除后，探查听骨链活动度良好，两窗功能完整
清除术腔内大部分胆脂瘤组织后，继续磨低面神经嵴，进一步开放后鼓室，探查面神经、鼓岬、蜗窗龛、岬小桥、岬下脚、岬末脚、鼓室窦等部位。
清除面神经附近胆脂瘤时，要注意平行于面神经吸引或清除胆脂瘤组织，垂直于面神经清除胆脂瘤可能会损伤面神经，造成术后面瘫。
耳内镜探查术腔时，注意探查在乳突气房、蜗窗龛等部位的微小胆脂瘤组织，用吸引器吸引胆脂瘤组织。
特别注意前上鼓室、乳突尖、鼓室窦、下鼓室窦、后鼓室窦、窦脑膜角等容易隐匿的胆脂瘤组织，更换不同角度耳内镜探查，并用弯头吸引器吸引胆脂瘤组织。
清除窦脑膜角附近胆脂瘤时，要注意勿损伤颅中窝硬脑膜。
多次冲洗术腔，确保彻底清除微小、隐匿的胆脂瘤组织（图2～图4）。
图2 耳内镜下，A弥漫性胆脂瘤基质广泛浸润鼓室腔和乳突腔；B清理堆积的胆脂瘤上皮及炎性肉芽组织
图3 耳内镜下，A鼓岬表面大量胆脂瘤组织堆积；B彻底清除胆脂瘤组织后，行鼓室成形Ⅱ型+人工听骨听力重建+耳屏软骨-软骨膜鼓膜修补
图4 耳内镜下，A上鼓室和后鼓室内陷袋胆脂瘤；B清除上鼓室和后鼓室内陷袋胆脂瘤后，行人工听骨听力重建+耳屏软骨-软骨膜鼓膜修补+上鼓室外侧壁重建
耳内镜下环形搔刮残余鼓膜内侧上皮，再行鼓膜修补，否则容易造成术后医源性胆脂瘤。
上鼓室外侧壁骨质凿除过多时，可采用软骨片行上鼓室外侧壁重建（图5）。
图5 A术后7天耳内镜下见鼓膜移植物完整；B术后3个月鼓膜移植物愈合良好
统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件，数据以±s表示，配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
58例患者术后3个月鼓膜愈合56例（占96.55%），因感染继发性穿孔2例（占3.45%），均在门诊耳内镜下处理后完全愈合；术后无1例严重感音神经性聋，无面瘫及眩晕并发症。
58例患者术前平均气导听阈（49.02±20.06）dBHL，术后3个月平均气导听阈（35.58±15.68）dBHL，术前平均气导听阈和术后3个月平均气导听阈比较，差异有统计学意义（t=5.65，P＜0.05）。
58例患者术前平均导差（34.40±28.10）dBHL，术后3个月平均气骨导差（18.32±10.63）dBHL，术前平均气骨导差和术后3个月平均气骨导差比较，差异有统计学意义（t=13.10，P＜0.05）。
讨论
以往认为中耳胆脂瘤是耳内镜手术的相对禁忌证，本研究对58例中耳胆脂瘤患者采用耳内镜下经外耳道入路，鼓室探查术+鼓室成形术+/－改良乳突根治术；
术前平均气导听阈（49.02±20.06）dBHL，术后3个月平均气导听阈（35.58±15.68）dBHL，术后3个月平均气导听阈明显改善；
术前平均气骨导差（34.40±28.10）dBHL，术后3个月平均气骨导差（18.32±10.63）dBHL，术后3个月平均气骨导差明显降低。
术后无1例出现严重感音神经性聋，无面瘫及眩晕并发症。
Magliulo和Iannella认为耳内镜和显微镜下中耳胆脂瘤手术均可取得较为良好的疗效，因此，耳内镜下清除中耳胆脂瘤有一定可行性。
耳内镜优点
耳内镜具有高清、视野广阔等优势，更换不同角度耳内镜，可探查鼓室内的“角落”，基本实现“无死角探查”，确保能够将胆脂瘤全部清除掉。
彻底清除胆脂瘤组织后多次冲洗术腔，随后角度耳内镜（如30°、70°耳内镜）多次探查前上鼓室、鼓室窦等容易藏匿胆脂瘤的部位，尽可能减少术后胆脂瘤复发率，这是相对于显微镜下手术的一大优势。
对外耳道明显狭窄者，虽然可以选择显微镜下耳后入路清除中耳胆脂瘤，但也可以先行外耳道成形，再行耳内镜下外耳道入路；
其次，耳内镜经外耳道入路清除中耳胆脂瘤，无需术前备皮，无需额外切口，不容易损伤枕小、耳大神经。
显微镜下清除中耳胆脂瘤，一般经耳后入路，要做额外切口，多采用电刀或电凝术，患者术后有瘢痕，术后疼痛、味觉丧失的可能性增大。
因此，耳内镜经外耳道入路鼓室探查术+鼓室成形术+改良乳突根治术清除胆脂瘤组织，患者术后干耳时间快，又可减少术后定期清理术腔的次数，极大改善患者的生活质量。
一般认为耳内镜下中耳胆脂瘤切除术，在彻底清除胆脂瘤病灶的同时，尽可能保留或重建原有正常生理解剖及生理状态，通畅引流，以更好保持中耳内环境稳定，进一步改善听力，最后达到提高生活质量的目的。
适用于胆脂瘤病变局限于鼓室或鼓窦，乳突气化不良，或乳突气化良好，但胆脂瘤病变未超出乳突后缘者。
尽管耳内镜下经外耳道入路清除中耳胆脂瘤疗效良好，耳内镜下手术仍然存在单手操作、出血容易遮挡耳内镜下术野、耳内镜热光源效应导致中耳、内耳热损伤等缺点，更需要长期随访探索耳内镜下经外耳道入路清除中耳胆脂瘤的疗效。
参考文献略。
温馨提示
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