北京最大手足癣医院 https://m-mip.39.net/news/mipso_8598844.html人体姿势和平衡的维持需要来自“平衡三联”,即双侧前庭感受器的信息、双眼的视觉信息(来自良好的视力或矫正视力)以及本体觉信息的传入。当平衡三联受损时,可发生眩晕或平衡功能障碍,其中,前庭感受器的损伤既可是单侧,也可发生于双侧。当双侧前庭功能损伤时,则可发生双侧前庭功能低下,乃至双侧前庭病。双侧前庭功能低下与单侧前庭功能低下的临床特征有所差异,但二者均是前庭康复治疗的良好适应证。
双侧前庭病与双侧前庭功能低下
外周前庭疾病可表现为急性、慢性及发作性前庭综合征。双侧前庭病变(bilateralvestibulopathy,BVP)是一种慢性前庭综合征,其主要症状为行走或站立时不稳,在黑暗和/或地面不平或头部运动时加重。在静态条件下,坐下或躺下通常没有任何症状。患者可描述头部或身体运动引起的视力模糊或震动幻视。年,Barany学会下属的国际前庭疾病分类委员会在前庭疾病国际分类(ICVD)中发表BVP诊断标准,对BVP诊断进行规范。目前,该标准根据前庭功能的检查结果,将BVP分为“确诊BVP”和“可疑BVP”(表1)。
该诊断标准强调患者的临床症状及前庭功能检查结果,尤其是头脉冲试验(headimpulsetest,HIT)或视频HIT(vHIT)的检查结果。由此可见,BVP是前庭功能状态的诊断,而非疾病实体的诊断。导致BVP的病因多样,包括耳*性药物(内耳*性抗生素、化疗药物、袢利尿剂、阿司匹林等)、双侧梅尼埃病、脑膜炎、肿瘤(II型神经纤维瘤病所伴发的双侧前庭神经瘤、脑膜鳞癌、颅底肿瘤浸润或肿瘤放疗)、自身免疫性疾病(Cogan综合征、神经结节病、Behcet病、脑血管炎、系统性红斑狼疮等),以及一些少见原因(双侧迷路震荡或神经表面铁沉积症)等。Lucieer等回顾例BVP患者的病因,其中大部分病例有明确病因(47%)或可能病因(22%),少数病例(31%)为特发性BVP。特发性BVP患者较非特发性BVP患者有较高偏头痛既往史;23%患者有自身免疫性疾病病史。
值得注意的是,有约20%BVP患者常伴有小脑综合征,尤其是小脑眼动功能障碍和下跳性眼震。这种新症状被称为“小脑共济失调、神经病和前庭无反射综合征(cerebellarataxianeuropathyvestibularareflexiasyndrome,CANVAS)”。其病因可能是神经退行性变影响小脑、眼动系统及前庭系统,并伴有其他神经病变所导致。此外,近年来,有一些新的研究表明,中枢性疾病或合并中枢和外周损伤的病变(累计选择性半规管)可模拟BVP特征。如急性小脑绒球病变可导致孤立性双侧外半规管损伤,而前庭核病变可影响双侧外和后半规管功能。通过对半规管功能的定量检测,在Wernicke脑病中也发现一种特殊的外半规管病变模式。
应该注意到,BVP的提出是随近年来HIT开展,特别是vHIT广泛应用于临床后所提出的,该技术可以对双侧六个半规管功能进行定量测量。而在vHIT技术广泛应用于临床之前,常用的前庭功能检查技术是冷热试验和旋转试验,尤其是旋转试验,是评价双侧前庭功能的重要方法。美国物理治疗协会神经病学组制定的《前庭康复治疗外周前庭功能低下的循证临床实践指南()》也纳入双侧前庭功能低下(bilateralvestibularhypofunction,BVH)患者的循证医学证据。由于该指南的制订工作起始于年,并对之前的文献进行综述分析,其对BVH的界定仍是采用判断双侧前庭功能低下的传统方法,即旋转试验。旋转椅结果的增益、不对称和相位被用于诊断BVH;且该研究纳入文献时,排除中枢疾病的研究。
双侧前庭功能低下的前庭康复治疗
BVH或BVP的治疗具有挑战性,Strupp和Brandt提出,对各种原因导致的BVP,治疗应遵循三条原则,即预防前庭功能进行性丧失,恢复前庭功能,通过物理治疗促进中枢代偿或替代缺失的前庭功能。
《前庭康复治疗外周前庭功能低下的循证临床实践指南()》也认为,临床医师应对双侧前庭功能减退患者进行前庭康复治疗。(证据质量:I级;推荐强度:强)。该《指南》认为,有强有力的证据表明,前庭康复治疗对BVH患者有显著且实质性益处。除情有可原的情况外,对于因BVH而仍有症状的患者(如头晕、平衡不良、振动幻视)或不平衡的患者,应给予前庭康复治疗。
Herdman等比较了凝视稳定性练习(一种适应和替代练习的结合)与安慰剂治疗(没有头部运动的扫视眼动),对13例双侧前庭功能减退患者动态视敏度(dynamicvisualacuity,DVA)的影响。所有参与者每周都要在诊所接受理疗师的指导,并被要求每天进行4-5次眼部运动(无论是凝视稳定性还是眼球运动),总共持续20-40分钟。作为家庭锻炼计划的一部分,所有参与者每天进行20分钟的平衡和步态训练。与安慰剂组相比,进行凝视稳定性练习的前庭康复治疗患者表现出DVA有改善。
Krebs等进行的I级研究调查8例BVH患者,分为前庭康复组和安慰剂运动组。前庭训练包括凝视稳定性、平衡和步态训练的阶段性进展(第一期:凝视固定目标和缓慢头部运动。第二期:凝视固定目标和快速头部运动。第三期:凝视移动目标和快速头部运动)。参与者每周去门诊接受物理治疗,并在8周内每天进行1-2次家庭锻炼。与安慰剂训练组比较,前庭训练组表现出更高的步态速度和姿势稳定性。两组均显示头晕障碍量表(dizzinesshandicapinventory,DHI)得分有改善。
另有一项I级随机对照试验,包括相当比例的双侧前庭功能减退患者(86例中53例),他们完成了12周的前庭康复治疗。基于改进的步态生物力学(首选的步态速度,减少双支撑时间,减少垂直重心的运动),与安慰剂对照组相比,前庭功能减退患者受益于前庭康复。如前所述,前庭康复包括凝视稳定、平衡和步态再训练的阶段性进展。22例参与者接受了为期6周的监督回访,并被要求每天至少进行一次家庭锻炼,每周5次,持续6周。单侧和双侧前庭功能减退患者均可从前庭康复治疗中获益。虽然单侧前庭功能减退组在基线时比双侧前庭功能减退组有更稳定、更快的步态特征,但两组的步态特征在康复后均有明显改善。
Rine等使用与Krebs等描述的相似的干预方法,但针对儿童的运动能力、注意力持续时间和动机因素进行了改进。发现与安慰剂组相比,治疗组的运动发育得分有显著改善,感觉整合试验(sensoryorganizationtest,SOT)得分也有改善的趋势。此研究是唯一一项通过实验室测试,证实前庭功能障碍儿童的实验研究。结果表明尽管还需要更多研究证据,但BVH儿童对前庭康复的反应与成人相似。针对儿童的前庭康复治疗与成人的不同在于,以游戏形式提供给孩子们的。综上所述,这些I级研究为BVH使用前庭康复治疗,提高凝视力和姿势稳定性提供了强有力的支持。
有5个III级和IV级的研究,用不同的结果检测了前庭康复的变化。Patten等(III级研究证据)发现双侧前庭功能减退者在前庭康复后,在协调头部-躯干控制方面有改善;Gillespie和Minor回顾性研究(III级研究证据),根据临床、冷热试验和转椅试验,确定35例双侧前庭功能低下患者。大多数患者(35例中有32例)接受前庭康复治疗,包括凝视稳定练习(适应和替代)以及步态和平衡练习。患者被要求每天至少进行3次凝视稳定练习。结果测量包括DVA,Romberg静态平衡,步态速度以及症状的主观测量。一半患者通过前庭康复得到改善。改善被定义为3项测量中至少2项结果正常。没有改善者比改善者有更多的共患病,有4个或4个以上共患病组的结果更差。综上所述,表明前庭康复对凝视稳定性、静态姿势稳定性、步态和症状有改善。但并不是所有个体都得到改善,个体并没有在所有的测量方法上都得到改善,结果测量方法也有很大变异性。
综上所述,前康复治疗双侧前庭功能低下的疗效是确切的,该技术方法也是可行的。除此之外,近年来发展的前庭植入(vestibularimplant)作为一种新技术,动物试验和人体初步研究已经表明,可在治疗双侧前庭病,或双侧前庭功能低下患者方面具有良好前景。
来源:中国耳鼻咽喉头颈外科,年第26卷第4期
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