良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是常见的周围性眩晕，大部分治疗效果好，临床中发现部分病例持续时间长，反复发作，临床上称为难治性。难治性眩晕，也可意为顽固性眩晕，目前临床上尚无明确、统一的诊断标准，王英歌等认为超过3个月不愈的BPPV为“顽固性”BPPV。Gross等认为反复发作眩晕及眼震的持续时间超过1年以上，手法复位无效的BPPV称之为“难治性BPPV”。我们将反复发作眩晕及眼震的持续时间超过3个月的BPPV定义为难治性BPPV。目前难治性BPPV的相关研究较少，对我院眩晕门诊年８月至年1月诊断为难治性BPPV的13例患者的临床资料进行研究，探讨难治性BPPV的病因相关因素、类型、临床特点及治疗效果。报告如下。
资料与方法
临床资料：本研究病例为年８月至年1月诊断为BPPV(参照中华医学会耳鼻咽喉分会年BPPV诊断标准)，符合难治性BPPV的13例患者，其中女８例，男5例，31~72(54.6９±11.62)岁。使用美国ＭＭＴ红外视频眼震记录仪记录眼震，完善听力学、前庭功能及耳功能等检查，头部外伤完善颞骨ＣＴ检查以明确半规管损伤，完善颅脑MRI排除中枢系统器质性病变。
治疗方法：
手法复位治疗方法 后半规管BPPV，采用Epley法或Semont法复位治疗；水平半规管BPPV，采用Gufoni法、Barbecue法或Lempert法复位治疗；前半规管BPPV，采用Yacovino法复位治疗。
Brandt-Daroff习服训练①患者直立坐于床边，双腿自然下垂；②迅速向右侧侧卧床上，面部向对侧前上方转45°，双腿自然下垂于床边，待眩晕消失后30ｓ坐起，如果患者没有眩晕感觉，则静止30ｓ坐起；③直立坐于床边，双腿自然垂于床边；④坐立床边待眩晕消失30ｓ后进行下一动作，如果患者没有眩晕感觉，则直接进行下一动作；⑤－⑥迅速向对侧躺下，待眩晕消失后30ｓ后坐起，如果患者没有眩晕感觉，则静止30ｓ后坐起，两侧交替进行。全套练习每日3次，根据患者症状及耐受情况，每次重复6~10次。
疗效评估 ①治愈和改善：位置性眩晕和(或)位置性眼震消失或减轻；②无效：位置性眩晕和(或)位置性眼震未减轻。
结 果
13例难治性BPPV患者中，头部外伤6例，突发性聋3例，前庭神经炎2例，偏头痛性眩晕1例，梅尼埃病1例。13例难治性BPPV的类型不同，离地性水平管BPPV6例，后半规管BPPV3例，其他4例。难治性BPPV类型中无前半规管BPPV，其中4例患者多次发作眼震不一致，有时表现为后半规管BPPV，有时表现为水平半规管BPPV。
13例难治性BPPV在积极治疗伴随疾病的同时，通过手法复位治疗，11例(８4.6％)患者治愈，随访1年无再发作，2例(15.4％)头部外伤引起的BPPV无效，1例后半规管、1例水平半规管BPPV，患者无法忍受反复发作性眩晕，自行至他院就诊，随访得知在他院行半规管堵塞术手术治疗，术后效果好，随访1年无再发作。
讨 论
难治性BPPV病因目前不明确，从我们的研究可以看出难治性BPPV多为继发性，头部外伤为最相关因素，另外与偏头痛性眩晕、突发性聋、梅尼埃病、前庭神经炎相关。既往有报道难治性BPPV还与与骨质疏松、糖尿病相关。Ｏｔｓｕｋａ等认为多半规管BPPV及耳石粘附壶腹帽是难治性BPPV的可能原因。Ｐａｒｎｅｓ等认为不可脱落的壶腹嵴顶结石是离地性水平BPPV难治性的原因。而难治性BPPV伴随有突发性聋考虑内耳缺血引起内耳微循环障碍，但很难解释在突发性聋治愈后仍然有患侧或对侧的BPPV反复发作，其机制需进一步的研究。而BPPV合并有梅尼埃病考虑可能因内耳内淋巴循环异常引起。内淋巴积水导致椭圆囊和球囊斑损伤，引起耳石释放入内淋巴，内耳积水未解除将导致BPPV的反复发作。Horii等通过三维快速稳态进动系列MRI及三维Ｔ2加权系列，发现难治性BPPV半规管狭窄或充盈缺损较正常人比例高，认为可能是难治性BPPV的原因。故在治疗难治性BPPV时，需分析其病因相关因素，积极治疗伴随疾病。当然，根据位置试验正确判断受累半规管，采用适合的手法复位治疗是关键。本组有4例反复发作表现为不同半规管受累，可能与复位时发生耳石异位有关，也可能在最初是多半规管受累而未正确诊断，尚需进一步研究明确原因。
本研究结果认为，离地性水平半规管BPPV最常见，正如以上分析，可能与不可脱落的壶腹嵴顶结石有关。即使经过反复脱石及复位治疗，粘附壶腹嵴顶结石可能仍无法复位。本组2例外伤性引起的难治性BPPV患者经保守治疗效果欠佳，行半规管堵塞术后得到治愈。目前已有报道，在难治性后半规管BPPV及水平半规管BPPV的治疗中，半规管堵塞术安全有效。当然，手术治疗不能作为首选治疗，对于诊断明确的受累半规管，且反复发作，严重影响患者的生活质量的病例可考虑行半规管堵塞术等手术治疗。
Brandt-Daroff康复训练在BPPV中的治疗有着重要作用，已有较多报道在不同类别的BPPV治疗中有着良好的疗效，且在复位后的残余头晕治疗中有重要的作用。本研究在积极治疗相关因素伴随疾病的同时，选择正确的手法复位方法，并联合康复治疗，大部分难治性BPPV治疗效果好。
在临床中遇到难治性BPPV，与中枢性疾病鉴别非常重要。蒋子栋等报道，23例难治性BPPV中后确诊中枢神经系统肿瘤1例，Horii等研究14例难治性离地性水平半规管BPPV中后确定有2例是脊髓小脑变性。故难治性BPPV需完善颅脑MRI等相关检查，排除中枢病变，以免误诊。
目前，难治性BPPV的研究非常少，定义也不明确，最新的BPPV指南中也无难治性BPPV的具体诊断标准，但建议对于诊断清楚、责任半规管明确，经过1年以上规范的耳石复位等综合治疗无效且活动严重受限的难治性患者，可考虑行半规管堵塞等手术治疗。对于难治性BPPV，仍需我们做更多更深的研究。
来源：山东大学耳鼻喉眼学报，年第32卷第2期
延伸阅读
天麻素注射液是一种单体制剂，为天麻的有效成分，在进入人体后被分解为天麻甙元，可以有效地通过血脑屏障，并发挥临床治疗效果。天麻甙能够与安定药物受体相结合，并抑制神经冲动的传导，尤其抑制冲动向前庭外侧多突触神经元传导，并可以阻断脑干网状结构的上行启动，发挥其临床有效的治疗效果。通过天麻素注射液的治疗，可以起到镇静、镇痛、抗癫痫等作用。现代药理证实，天麻素能够提高外周血管的顺应性，并起到较好的抗血管作用，有效地降低外周阻力和中央阻力，并增加椎基底动脉的血供，提高脑部血流量，进而促进血液流动。
一项天麻素注射液治疗眩晕的疗效及安全性临床试验研究，纳入90例眩晕患者分为两组各45例，对照组患者给予临床常规治疗，为患者给予盐酸倍他司汀注射液治疗，1次/d，每次30mg融入到生理盐水mL中，进行静脉滴注。实验组给予天麻素注射液治疗，1次/d，每次mg融入到生理盐水mL内，静脉滴注。研究结果显示实验组患者治疗效果较好，其总有效率达到97.78%，P0.05，说明使用天麻素注射液治疗眩晕的临床效果较好，患者安全性高。
本
